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渝人社函〔2024〕738号
同意公开
王中伟委员：
您提出的《关于规范四类骗保行为的建议》（第0521号）收悉。经与市高法院、市公安局、市卫生健康委、市医保局共同研究办理，现答复如下：
我们高度重视社保基金安全，以健全“安全规范”的社会保障体系为目标，始终把惩治骗保行为摆在突出位置。市人力社保局近4年连续开展了社保基金管理专项整治系列行动，会同有关部门不断强化制防、技防、人防、群防“四防协同”机制，严厉查处危害社保基金安全的各类骗保行为。
一、强化行业监督制度，规范基金监管
一是深化行业作风整治。依托纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风市级部门联席工作机制领导小组，加强组织领导和统筹调度。开展卫生健康系统行业作风专项整治，督促指导医疗机构完善诊疗规范体系，健全诊疗管理制度，加强医疗行为管理，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合法收费。二是聚焦行业乱象治理。贯彻《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，深入开展“三假”（假病人、假病情、假票据）、“三乱”（乱计费、乱用药、乱检查）治理。严肃查处“违规开展诊疗活动”“违规转介患者”“违规向患者推销商品或服务”等各类违法违规行为。三是推进行业数字监管。建成覆盖全市的医保基金智能监管网络，按照“医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”模式，对医疗机构服务行为进行实时监控。建成“集中刷卡套现”“雷同虚假住院”等反欺诈模型，精准锁定违法违规行为。积极推进事前提醒、门诊慢特病用药提醒、销存管理等新功能落地应用，不断提升行业数字监管能力。
二、加强内部规范管理，提升内控效能
一是健全内控管理体系。贯彻落实《社会保险经办内部控制办法》，建立政策评估、风险预警和安全综合评估制度。建立川渝社保经办风险联防联控工作机制。将医保基金监管综合评价结果作为中央财政补助资金绩效评价的组成部分，压紧压实部门监管责任。二是提升内控运行效能。全面重塑社保经办风险防控模式，建成全市社保基金智治管控平台，梳理经办风险点771个，设置385条稽核风控规则，按风险程度对业务办理进行阻断、提示和推送监管，实现对社保经办运行全过程、全链条、全闭环的实时智能监管。不断迭代升级基金安全规则库，深化跨部门、跨层级数据筛查比对，提升对骗保行为感知应对能力。三是增强内控警示教育。常态化开展“以案四说”廉政警示教育，对发生的社保基金违法要情，进行全链条检视剖析。定期下发骗保案件风险提示，对发生重大违法要情的区县，加大通报约谈力度。聚焦经办能力、问题核查、队伍建设，开展社保经办突出问题专项整治。多措并举，不断提高经办人员廉政意识和风险防控能力。
三、形成多部门执法合力，打击欺诈骗保
一是深挖违法犯罪线索。持续利用数据比对，精准筛查死亡冒领、姓名身份证号双改、重复领待、挂靠参保等问题数据，下发各区县进行核查，不分内外果断查处移送涉嫌骗保违法人员。对医疗人员利用职务便利进行骗保的，严厉打击并坚决阻断背后利益链条。二是提升案件查办能力。邀请办案经验丰富的刑侦专家讲授社保诈骗线索核查和案件侦办技战法。加强查处欺诈骗保问题调研指导，建立违法线索管理台账，实时督导工作进展。加强违法行为追赃挽损，丰富查控财产手段，最大限度挽回基金损失。三是深化部门协调联动。认真贯彻《关于印发社会保险欺诈案件移送的若干规定的通知》要求，畅通骗保案件、线索移送渠道，解决部门衔接堵点。人力社保、法院、公安、卫生健康、医保等部门建立健全线索深挖、提前介入、案件会商等协调联动机制，形成联动打击骗保合力。加大对犯罪链条中上游发起人、公民信息泄密者、实施网络联系人、资料造假者等人员的打击力度。
四、增强执法宣传力度，构筑群防防线
一是强化政策宣传引导。深入开展普法宣传，深化社保“三进三送”活动，拓宽拓深政策宣传途径，把社保政策送到企业和群众身边。加强重点领域行为引导，针对与社保基金安全紧密相关的人力资源公司、定点医药机构进行集中教育引导。二是广泛宣传典型案例。用好用活正反两方面典型案例，在人群聚集地、办事场所滚动播放宣传海报及宣传片。对合规守法先进典型加大正面宣传，发挥正向激励表率作用。对社保领域常见违法案例进行广泛披露，引导群众增强社保欺诈辨别能力。三是广泛倡导社会监督。贯彻落实《社保基金监督举报奖励实施细则》，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励措施。通过召开新闻发布会、开展执法典型案例征集、社保信用承诺等方式，凝聚起维护社保基金安全的社会共识。
此复函已经市人力社保局黎勇局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2024年5月15日
联 系 人：郑 凯
联系电话：18580823013
邮政编码：401120
抄送：市政府办公厅、市政协提案委，蒋佩佚委员。
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