重庆市人力资源和社会保障局行政规范性文件

重庆市人力资源和社会保障局

重庆市卫生和计划生育委员会关于

进一步加强医疗保险特殊疾病管理的通知

渝人社发〔2017〕72号

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、卫生计生委、两江新区社会保障局，万盛经开区卫生计生局，市社会保险局，相关医保协议定点医疗机构、特病定点药房：

根据市政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）有关规定，为进一步加强我市医疗保险特殊疾病管理，规范医患双方行为，确保医疗保险基金依法合规使用，现就有关问题通知如下：

一、严格特病准入管理

（一）认真确定特病体检鉴定医院。按相应特病病种体检鉴定资质要求确定特病体检鉴定医院，指导医院成立特病体检鉴定专家组，加强责任落实和监督核查。

（二）要求特病体检鉴定医院认真核对参加特病体检鉴定人的身份信息，防止冒名顶替。

（三）特病体检鉴定医院须严格按照特病准入标准做好相关指标检查鉴定，及时、准确、完整上传体检鉴定资料及相关检查结果情况至医保信息系统，严防串通伪造检查结果、病历文书等行为发生。

（四）做好特病体检鉴定医院检查鉴定过程、检查鉴定依据及鉴定结论的核查，定期组织专家进行复核，确保特病准入和退出过程公平、公正，检查鉴定合规。

（五）做好特病体检鉴定资料存档。特病体检鉴定医院和各级经办机构按照《重庆市人力资源和社会保障局重庆市档案局关于印发重庆市社会保险业务档案管理办法的通知》（渝人社发〔2016〕132号）规定做好相关档案资料的保存，应建立电子信息档案，及时把特殊疾病患者的单位、姓名、电话号码、病情报告等系列资料录入电脑管理。

二、加强特病就医过程管理

（一）相关定点医疗机构应加强特病人员就医购药信息的核对，坚持人、证、卡信息一致，防止盗用、借用证、卡进行特病门诊就医购药情况发生；应加强用药规范管理，诊疗处方前，应对既往诊疗和用药情况进行核查了解，严防参保人重复开药、超量开药造成浪费，对故意通过多开药品套取医保基金情况应加以拒绝并及时向协议经办机构反映。

（二）相关特病定点药店须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》等相关规定，执行物价和人力社保部门规定的药品价格政策，健全和完善药品质量保证体系。应严格核对“特殊疾病门诊医疗证”中照片与就医购药人是否一致，严禁顶替冒用。如特殊病种门诊人员确因疾病原因由家属代购药品，须提供特殊门诊享受人员身份证和购药人员身份证等有效证件方可提供服务。应认真核对购药人所持处方，如实上传所购药品的品种、数量，并留存处方资料及患者签名备查。

（三）各级社保经办机构对开通特病购药的两定机构应加强定期不定时现场检查，监督其是否按患者病情开具处方购买药品。经办机构对骗取、套取医疗保险基金行为，按照协议管理规定从重从严给予处罚，涉嫌违法的，同时移交相关部门处理。

三、强化特病动态监管

（一）做好月度运行分析。加强对住院率、月人均费用（检查、治疗、药品）等指标的监测和管理，发现骗取医保基金的医患双方及时纠正和通报。

（二）加强智能审核监控。加快推进特病监控系统的建设和运用。强化特病入口管理，对就医购药行为事前事中监控，对疑点行为实时预警。及时查找特病药品用药量、治疗药物等有无违规现象，对非正常浮动指标智能分析，加大对高额费用人员和高均次医疗费用的定点医疗机构监管力度。

（三）加强医保医师管理。建立特病医保医师制度。特病医保医师应熟悉基本医疗保险特殊疾病等政策规定，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定，坚持因病施治原则，合理检查、用药、治疗，不诱导过度医疗。各区县人力社保和卫生计生部门要强化医保医师的管理工作，建立医保医师诚信档案，纳入医保基金审核管理范围，对医保医师的服务行为进行监管和考核。

（四）全面实行负面清单管理制度。按照重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单内容，严厉打击虚增虚构医疗费用、过度医疗和违反物价收费的现象，进一步强化对协议服务机构的监管。按照《重庆市医务人员不良执业行为记分管理指导意见》，对违反诊疗常规，造成一定不良影响的；未经患者或授权家属同意，擅自使用高值耗材、进行特殊检查或治疗、更改手术方案的；参与虚假医疗或采取不正当手段欺骗、误导患者就医的纳入记分应用。对在特殊疾病体检和诊疗中违反卫生行风建设“九不准”的按照相关规定处理。

四、进一步加强特病宣传培训

积极开展医保特病政策和经办规范的宣传，提高广大参保人员对特病管理规范的认知度，积极引导特病患者主动遵守特病管理规定。加强违法违规情况通报，做好个案分析宣传，加大对违法违规行为警示、震慑作用。加大对定点医药机构规范服务的培训力度，定期轮换组织对医药机构从业人员的政策、操作规范、行业规范，以及职业操守培训，引导定点医药机构及其从业人员主动规范服务，加强内部管理。

重庆市人力资源和社会保障局  

重庆市卫生和计划生育委员会  

2017年3月30日