| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2018-18127 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 政协提案办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-10 | [ 发布日期 ] | 2018-05-29 |
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| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 |
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| [ 成文日期 ] | 2020-04-10 |
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重庆市人力资源和社会保障局关于
市政协五届一次会议第0084号提案的复函
渝人社函〔2018〕769号
台盟重庆市委：
贵委提出的《关于进一步加强医保基金监管切实遏制各种骗保现象发生的建议》（第0084号）收悉。经与市财政局、市公安局、市卫生计生委共同研究办理，现答复如下：
一、关于“进一步完善医保基金监管体制和机制，切实增强监管合力”建议
2012年，市人力社保局联合市财政局、公安局、监察局、卫生局、发改委、食药监局等7部门印发了《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号），建立了多部门联合监管体制。2015年，市人力社保局、市公安局印发《转发人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（渝人社发〔2015〕238号），与公安部门建立了案件移送工作机制，提升了骗保案件查处能力。2016年，市人力社保局联合市财政局、审计局、卫生计生委、民政局印发了《关于加强医疗机构医疗保险服务行为监督管理的通知》（渝人社发〔2016〕150号），并建立了《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单制度》（渝人社发〔2016〕269号）。下一步，人力社保部门将继续深化与卫生计生、公安等多部门的联合监管机制，着力解决医保监管体制机制方面的难题，提升骗保案件查处能力。
二、关于“进一步完善相关法规制度，加大处罚力度”建议
2009年，我市在全国率先以市政府规章形式出台了《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市政府令第231号）；2010年，市人力社保局配套出台了《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》（渝人社发〔2010〕128号）。同时，为进一步抓好贯彻落实，市社保局及时配套出台一系列经办操作规程，不断强化医保协议管理，逐一与医疗机构、药店签订医保服务协议，对医保诊疗行为进行规范，并根据监管中发现的问题及时出台补充协议，确保监管有据可依。目前，对违反医疗保险法律法规、侵害医疗保险基金的问题，主要采取三层处理模式：一是按照医保服务协议追究违约责任；二是按照社会保险基金监管和基本医疗保险有关规定，作出行政处罚等处理决定，涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，移交相关部门处置；三是对涉嫌构成违法犯罪的，移送公安机关进行立案查处。
三、关于“丰富监管方式和手段，提升监管水平”建议
2016年，全市居民医保和职工医保智能审核监控系统升级版上线运行，并建立民营医院住院参保人员情况实时监控专项指标，从住院次数、住院人次、住院时间、跨区县住院等方面设置监控指标和预警值，对每天入住的病人进行实时监控，逐步实现从事后审核向事前、事中监管的转变。2017年，启动门诊特病智能监控系统和医保医师管理系统建设，将医保医师纳入审核监控系统管理，将管理模式由“管医院”延伸至“管人”，目前门诊特病智能监控系统已试点上线，智能监管水平不断提升。通过政府采购形式，委托第三方机构对异常医疗信息开展数据核查。定期对全市医保监管工作队伍进行专项业务培训，加强费用审核和服务监督，进一步提升监管工作水平。针对医疗机构医保诊疗行为中暴露出的典型问题，各级人力社保部门及时组织开展打击“医媒拉客”专项行动、民营医院“骗保骗助”专项整治行动、打击医保个人账户套现专项行动、强化医疗保险特殊疾病监管专项检查行动等，使巡查工作发挥了“打击一个、教育一片”的良好作用。下一步，我们将继续优化监督检查方式，探索实行“双随机、一公开”工作机制，并加强对协议服务医疗机构规范管理的指导。
四、关于“建立健全医保信用联合奖惩机制，促使相关单位和人员自觉履行诚信义务”建议
2012年，市人力社保局会同市财政局、市公安局、市监察局、原市卫生局、市发展改革委、市食品药品监督管理局联合下发了《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号），制定了医疗保险定点服务准入标准和医疗机构申报定点资格管理。2016年，按照取消定点医疗机构行政审批要求，我市对医保定点医疗机构全部实行协议管理，并就协议服务医疗机构条件，协议管理内容、程序等进行了进一步完善。
2017年，市人力社保局印发《关于2017年强化医保监管工作的通知》（渝人社发〔2017〕83号），要求严格定点医药机构协议管理，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力及特色、医疗保险基金支撑能力、信息系统建设和参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。同时，不断创新工作方式，进一步加强对医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况、各项监管制度落实情况进行监督检查，对应当解除服务协议的医药机构，一律严格按照协议约定及时解除协议，并探索建立协议医药机构“黑名单”管理制度、参保人员黑名单制度、协议服务医药机构违规曝光通报制度和医保医师管理制度，将医保医师执行医保政策和履行协议的情况与其职称评定挂钩，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制，对涉嫌违法的移送司法机关进行处理，不断完善协议服务医药机构的诚信评估系统。
下一步我们将继续加强网上智能审核监管、完善制度基础，进一步深化多部门联合监管机制、强化日常监管手段，加大对医保违规违约行为的打击力度，推动医保监管工作“信息化、规范化、专业化、精细化”，切实维护医保基金安全。
此复函已经我局周平副局长审签。对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2018年5月29日
联 系 人：刘馨
联系电话：88622939
邮政编码：401120
抄送：市政府办公厅, 市政协办公厅。
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