重庆市人力资源和社会保障局关于

市政协四届五次会议第0348号提案的复函

渝人社函〔2017〕671号

九三学社重庆市委：

    贵委提出的《关于规范重庆市医保经费管理的建议》（第0348号）收悉。首先非常感谢贵委对我市医疗保险工作的关心，我市自2001年建立职工医保以来，随着医保制度不断完善，基本医疗保险参保人群基本实现全覆盖，参保率达95%以上。

    目前，医疗保障体系逐步健全，在保障基本医疗的基础上逐步建立起城镇职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助和城乡医疗救助等多种医疗保障制度，医疗保障公平性得到明显提升。同时，进一步加强了医疗保险基金管理，控制了不合理医疗费用增长，确保了医保基金可持续发展。针对贵委提出的问题，经与市财政局、市物价局、市卫计委共同研究，现答复如下：

    一、关于提高医保基金使用效率

    （一）建立科学合理的预算分配机制

    近年来，我市按照社会保险基金预算管理要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，建立起科学合理的预算分配机制。首先，建立医保基金支出预算“三级”管理模式。一是确定全市预算总额，全市医保基金预算总额报市人大审议确定；二是按照经市政府同意下发的《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发城镇职工医疗保险基金支出任务分解原则的通知》（渝人社发〔2015〕154号）规定，由市人力社保局、市财政局根据审议确定的预算总额，统一向各区县下达年度支出预算；三是各区县人力社保部门根据市级下达的预算总额，商本级财政、卫生计生等部门，统一分配定点医疗机构的年度控制总额。其次，为配合医改分级诊疗要求，激励基层医疗机构首诊积极性，每年在对全市医保基金预算分解过程中，采取适当倾斜基层的措施， 2015年医保基金支付向基层倾斜预算总额的2%，2016年在上年基础上，职工医保和居民医保分别再向基层医疗机构倾斜预算总额的3%、4%。2017年根据功能区划分继续倾斜基层1.4%～4%。

    （二）开展公开透明的集体协商机制

    在总额预算付费过程中，各区县根据医疗机构实际情况，采取按级别分类、按规模分类等方式，采取“两上两下”方式确定医疗机构的总额和指标：一是医疗机构根据总的基金安排情况，提出本医疗机构预算总额指标；二是人力社保部门根据医疗机构实际，结合各医疗机构执行医疗服务情况，按分配原则测算各医疗机构预算总额指标征求各医疗机构意见；三是医疗机构根据征求意见情况，提出反馈说明提交人力社保部门；四是由医疗机构组织形成集体协商代表，人力社保部门、卫生计生、财政、监察等部门参加，参保人代表、人大代表、政协委员等参与，按照公开、公平、公正原则，对总额分配方案等进行集体协商确定各医疗机构最终总额预算指标。

    （三）建立医疗机构激励约束机制

    每年年终，按照集体协商形成的总额控制指标，实行年度统一考核清算。对较好执行医保政策和总额指标、留有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，同时在次年核定总额指标时，以上年预算指标为基准进行分配测算，并适当上浮1—5个百分点；反之，对执行医保政策和总额指标较差的超支额医疗机构按规定分担，同时在次年核定总额时，下浮1—5个百分点。

    下一步，我们将继续优化考核指标体系和总额控制考核办法，在完善医疗服务协议的基础上，坚持公开透明，深入推进总额预算控制指标集体协商的谈判机制。结合全市医疗机构实际情况，充分考虑各区县医疗机构就诊人次、床位数等因素，采取基数与因素相结合的编制测算方式，使预算分配更加科学合理。

    二、关于提升医保基金管理能力

    （一）按时完成医保基金清算工作。为提高定点医疗机构年终清算工作效率，《重庆市社会保险局关于做好2016年度定点医疗机构年终清算工作的通知》（渝社险发〔2017〕9号）明确提出要求，各区县社会保险局对照医保服务协议和年中指标调整情况，按照规定程序和要求，在次年3月底前完成上一年度总额控制医疗机构职工统筹、职工大额、居民统筹支出年终清算工作。同时，要求各区县强化责任，明确具体责任人和经办人，确保在规定时间按要求完成清算工作，并及时将清算应补拨费用拨付到医疗机构。为了督促各区县按规定时间及时完成清算拨付工作，一方面我们加强培训指导，提高各区县经办能力，另一方面建立起清算工作通报制度，要求完成不及时区县主动查找问题，及时整改，提高工作效率。下一步，我们将进一步优化流程，加强督导，确保清算工作及时高效完成。

    （二）积极推进复合型付费方式。一是实施总额预算付费。自2010年起，我市开始建立医保总额预算付费支付制度。2012年医保全市统筹后，对全市职工医保基金发生额15万元以上，居民医保全年基金发生额10万元以上的医保定点协议医疗机构全面实施总额预算付费办法。2014年进一步完善该办法，市人力社保局、市财政局、市卫生计生委联合出台了《关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号），对建立我市医保总额控制预算付费制度进行了进一步完善和细化，特别是在工作程序和方法上进行了具体明确和规范，完善建立了总额预算中医保政策范围内住院报销率、次均住院费用等4大类13项指标体系。采取“两上两下”方式，按照公开、公平、公正原则，对各定点医疗机构总额指标等进行集体协商确定。二是开展单病种结算。结合疾病谱情况，对诊疗路径明确的疾病实行单病种收费，由政府定价，医保实施定额结算，既保证医疗机构利益，又增强了群众医疗消费的透明度。目前，我市已纳入单病种结算的病种数已达58个，下一步还将按照国家要求，逐步扩大单病种结算病种数。三是实施按人头付费。从2016年起，我市居民医保在基层医疗机构建立普通门诊费用统筹制度，实行定点管理，按人头付费。对我市居民医保参保人员在基层医疗机构普通门诊就医实行签约定点管理，对基层医疗机构根据其实际签约定点的参保人员数，按人头给予付费，参保人员在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，按比例，实行限额报销。四是实施精神病住院按床日付费。我市于2009年建立职工医保精神病住院按床日付费制度，2012年调整完善了医保结算标准，2015年扩大到居民医保实施。目前，全市医保定点医疗机构接收医保的精神病人住院治疗，均实行按床日付费。

    （三）按时足额结算拨付医保费用。按照市人力社保、市财政部门联合的医保医保结算拨付办法，上月发生的医保费用，在当月10日前由医保系统自动完成结算，15日前完成医保结算费用及时拨付，保证上月发生费用在当月拨付到位，做到不拖欠。同时，我们也在不断完善经办管理措施，促使医疗机构按时完成医保费用对账，避免医疗机构自身对账不及时造成无法及时完成医保结算，从而导致医保基金无法及时支付到位。

    三、关于建立综合监管联动机制

    随着社保事业快速发展，覆盖人群多样化，基金总量持续增长，服务链条不断延长，风险点随之增加，切实提高基金监管能力是今年的重点工作。

    （一）建立联合监管体系。2012年，市人力社保局联合市财政局、公安局、监察局、卫生局、发改委、食药监局等7部门印发了《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）。2015年，市人力社保局、市公安局印发《转发人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（渝人社发〔2015〕238号），与公安部门建立了案件移送工作机制，提升了骗保案件查处能力。2016年，市人力社保局联合市财政局、审计局、卫生计生委、民政局印发了《关于加强医疗机构医疗保险服务行为监督管理的通知》（渝人社发〔2016〕150号），并建立了《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单制度》（渝人社发〔2016〕269号）。下步要继续深化与卫生计生、公安等多部门的联合监管机制，着力解决医保监管体制机制方面的难题，提升骗保案件查处能力。

    （二）完善医保信息系统。一是完善医保智能审核监控系统，在前期设置的1000余条监控指标的基础上，进一步优化完善监控规则和指标，扩大智能审核监控范围，加快推进医院端HIS系统和接口改造，实行医疗数据互动传输，及时向协议服务机构提供监控提示信息，实现事前提醒、事中预警和事后追责。二是完善门诊特病信息系统，加强与医院HIS系统数据对接。强化特病入口管理，对就医购药行为事前事中监控，对疑点行为事后预警。加强对门诊特病的住院率、月人均费用等指标的监测和管理，杜绝重复开药、超量开药等违规行为。三是推进医保医师库建设，将医保医师纳入审核监控系统管理，将管理模式由“管医院”延伸至“管人”，实行违纪违规黑名单制度。各区县要根据市里部署，按时完成医保医师库资料维护，并严格按照出台的医保医师管理制度进行考核管理。四是加强数据分析研判，要强化医保费用数据分析工作，对医疗机构、医务人员和参保人员，要有分类分重点针对性地进行医保费用数据分析。

    （三）加强对违规行为处罚力度。目前，对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，主要采取三层处理模式：一是按照医保服务协议追究违约责任；二是按照社会保险基金监管和基本医疗保险有关规定，作出行政处罚等处理决定，涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，移交相关部门处置；三是对涉嫌构成违法犯罪的，移送公安机关进行立案查处。

    感谢贵委在提案中指出的问题及建议。下一步，我们将坚持稳中求进的工作总基调，进一步完善制度体系，同时加大监管力度，确保基金安全，促进就医良好秩序的形成。

    此复函已经局领导审签。对以上答复贵委有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。

    重庆市人力资源和社会保障局

    2017年5月22日

    联 系 人：王琴

    联系电话：88622944

    邮政编码：401147

    抄送：市政府办公厅, 市政协办公厅。