| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2017-18095 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 政协提案办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-10 | [ 发布日期 ] | 2017-05-18 |
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| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 |
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| [ 发布日期 ] | 2017-05-18 |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-10 |
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重庆市人力资源和社会保障局关于
市政协四届五次会议第0125号提案的复函
渝人社函〔2017〕660号
农工党重庆市委：
贵委提出的《强化对医保定点医疗机构监管的建议》（第0125号）收悉。经与市卫生计生委共同研究办理，现答复如下：
一、关于“完善准入退出机制”建议
2012年，市人力社保局会同市财政局、市公安局、市监察局、原市卫生局、市发展改革委、市食品药品监督管理局联合下发了《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号），制定了医疗保险定点服务准入标准和医疗机构申报定点资格管理。2016年，按照取消定点医疗机构行政审批要求，我市对医保定点医疗机构全部实行协议管理，并就协议服务医疗机构条件，协议管理内容、程序等进行了进一步完善。
2017年，市人力社保局印发《关于2017年强化医保监管工作的通知》（渝人社发〔2017〕83号），要求严格医药机构协议管理，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力及特色、医疗保险基金支撑能力、信息系统建设和参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。进一步加强对医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况、各项监管制度落实情况进行监督检查，对应当解除服务协议的医药机构，一律严格按照协议约定及时解除协议，并探索建立协议医药机构“黑名单”管理制度、参保人员黑名单制度、协议服务医药机构违规曝光通报制度和医保医师管理制度，将医保医师执行医保政策和履行协议的情况与其职称评定挂钩，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制，对涉嫌违法的移送司法机关进行处理，不断完善协议服务医药机构的诚信评估系统。
二、关于“推进支付制度改革”建议
近年来，我市多措并举，不断完善了医保基金管理。一是实施总额控制付费。对职工医保全年医保基金发生额在15万元以上、居民医保全年基金发生额在10万元以上的医疗机构实行总额付费控制。在实施总额付费控制工作中，首先，建立医保基金支出预算“三级”管理模式。全市医保基金预算总额报市人大审议确定；市人力社保局、市财政局根据审议确定的预算总额，统一向各区县下达年度支出预算；各区县根据市级下达的预算总额，统一分配定点医疗机构的年度控制总额。其次，建立激励约束机制。对执行医保政策和总额指标好，且有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用。第三，坚持公开透明。各区县对医疗机构的总额和指标确定，采取“两上两下”方式，按照公开、公平、公正原则，对总额分配方案等进行集体协商确定。二是开展单病种结算。结合疾病谱情况，对诊疗路径明确的疾病实行单病种收费，由政府定价，医保实施定额结算，既保证医疗机构利益，又增强了群众医疗消费的透明度。目前，我市已纳入单病种结算的病种数已达58个，下一步还将按照国家要求，逐步扩大单病种结算病种数。三是实施按人头付费。从2016年起，我市居民医保在基层医疗机构建立普通门诊费用统筹制度，实行定点管理，按人头付费。该办法规定：对我市居民医保参保人员在基层医疗机构普通门诊就医实行签约定点管理，对基层医疗机构根据其实际签约定点的参保人员数，按人头给予付费，参保人员在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，按比例实行限额报销。四是实施精神病住院按床日付费。我市于2009年建立职工医保精神病住院按床日付费制度，2012年调整完善了医保结算标准，2015年扩大到居民医保实施。目前，全市医保定点医疗机构接收医保的精神病人住院治疗，均实行按床日付费。
三、关于“完善对定点医疗机构评价指标体系”建议
下一步，我们将加强定点医药机构的协议管理，不断的完善协议内容。一是按照医疗、工伤、生育保险的政策，不断完善总额付费考核指标体系。二是不断完善社会保险信息系统建设，强化数据分析。三是进一步细化服务协议内容，制定医保医生管理补充协议，切实将医疗工伤生育保险定点医药机构的协议管理由机构延伸到工作人员。
四、关于“加强监管队伍建设”建议
目前全市和区县两级已配备专兼职医保监管工作人员170余名、聘请社会监督员906名。下一步，我们还将进一步加强对医保监管工作人员的业务素质培训，不断提升工作人员的业务能力。同时，还将积极探索通过政府购买服务，采取更多的形式聘请第三方机构协助开展医保费用核查，提高全社会参与医保基金监管的意识和氛围等。。
五、关于“实施信息化管理，强化部门联动”建议
信息化管理方面，在2013年建成的城乡居民医保网上监控系统的基础上，2016年，我市居民医保和职工医保智能审核监控系统全面升级上线运行，实现监管方法精确化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果社会化。该系统能对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等违规信息进行实时监控，严格控制套取医保基金和骗取医保基金的行为，有效保证了医保基金的安全。
部门联动方面，2015年11月，市人力社保局市公安局印发《转发人力资源和社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（渝人社发〔2015〕238号），与公安部门建立了案件移送工作机制，提升了骗保案件查处能力。目前，对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，我市已建立起了三层处理模式：一是追究违反医保定点服务协议的违约责任；二是按照社会保险基金监管和基本医疗保险有关规定，作出行政处罚等处理决定，涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，移交相关部门处置；三是对涉嫌构成违法犯罪的，移送公安机关进行立案查处。
下一步，我们将继续完善制度基础，加强医保网上智能审核监控系统建设，进一步深化多部门联合监管机制，强化日常监管手段，加大对医保违规违约甚至欺诈骗保等行为的打击力度，确保医保基金的安全。
此复函已经我局领导审签。对以上答复你们有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2017年5月18日
联 系 人：刘馨
联系电话：88622939，13629768076
邮政编码：401120
抄送：市政府办公厅, 市政协办公厅。
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