关于市政协四届五次会议第0013号提案的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 主题分类 ]	其他	[ 体裁分类 ]	政协提案办理
[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-10	[ 发布日期 ]	2017-05-25

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关于市政协四届五次会议第0013号提案的复函

日期：2017-05-25

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市政协四届五次会议第0013号提案的复函

渝人社函〔2017〕684号

白新文委员：

您提出的《关于单病种付费制度改革的建议》（第0013号）收悉。经与市卫生计生委共同研究办理，现答复如下：

一、基本情况

根据《国家发展改革委卫生部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）精神以及我市深化医药卫生体制改革重点工作方案的部署，2014年9月，市物价局、市人力社保局、市卫生计生委相应出台了单病种收费、医保结算以及管理等办法，多部门共同推进我市单病种付费改革。

目前我市医保已实施50个单病种结算，全市有448家医院签约实施单病种结算，其中二级医院302家，医保结算7.16万人次，累计金额3.52亿元。另外还实施了儿童白血病、儿童先天性心脏病等6个医保限额结算的单病种，结算5.85万人次，累计金额2.13亿元。共计医保单病种结算56个。

二、主要做法

（一）确定医保单病种结算标准。鉴于不同医院在实施单病种结算前同一病种的实际费用差异较大的现象，医保单病种结算标准参照物价定价和医院的实际费用确定。对医院原实际医疗费用高于单病种收费标准的，医保按收费标准结算；对实际费用低于单病种收费标准的，由社保经办机构与医院协商谈判确定结算标准，最高不超过医院实际医疗费用的120%。

如：急性单纯性阑尾炎，某县人民医院上年度实际的费用为2800元，物价的收费标准为：3600元。经县社保局与医院谈判后确定医保结算标准为3360元。

再如：某主城区人民医院上年度实际的费用为4100元，物价的收费标准为：3600元，医保结算标准确定为3600元。

（二）明确医疗机构实施范围。按要求全市所有医保定点的二级医院均应执行单病种结算，鼓励一、三级医院执行。一级医院结算标准在二级医院的基础上下调5%；三级医院在二级医院的基础上上浮10%。

（三）主要特点。一是简单易懂。医保实行单病种定额结算，基金支出和老百姓个人负担均已明确。老百姓就医治疗，不承担门槛费。二是政策引导。医院治疗、检验、检查和用药均不受医疗保险目录限制，促进医院主动控费。三是建立激励约束机制。对实际医疗费用低于定额标准的节余额全部奖励给医院，超过定额标准的医疗费用，医保基金和参保人员均不支付，由医院承担，有利于减轻老百姓医疗负担。四是促进分级诊疗。对不同等级的医院确定不同的定额标准，有利于引导参保人员合理就医。

三、存在的主要问题

通过近几年的实施，也反映出以下主要问题：

（一）单病种定价存在偏高偏低，造成医院选择性开展单病种结算的现象。50个单病种均在医院签约执行，但全市有81家二级定点医院未开展单病种结算工作。医院选择最多的有3个病种：老年性白内障（40711例）、子宫肌瘤（5759例）和急性化脓性阑尾炎（30491例）；选择最少的3个病种为：尺桡骨干骨折内固定术(双侧/同台) 、单纯性急性肾小球肾炎、股骨头缺血性坏死内固定术（各1例）。

（二）单病种临床路径的标准化治疗与病人个体差异性、医疗行为的复杂性之间的矛盾，医院及医生对是否执行单病种结算的自由裁量权较大。同时部分单病种在区县及以下医院发生的病例少，实施面较窄。

（三）我们推出的单病种局限于国家临床路径管理的疾病，其提供的治疗方式较为传统，未能满足老百姓和医院新的治疗方式选择。如腹腔镜等微创治疗未列入单病种范围，老百姓为减轻痛苦，宁愿多花钱也不愿选择单病种结算。

四、下一步工作思路

（一）完善单病种支付标准。针对单病种运行中反映的问题，我们积极配合市物价、市卫生计生等部门，依托我市有关学科牵头医院、院校，结合我市实际，认真开展调查研究，在广泛收集数据、科学测算基础上，完善医保单病种支付标准和逐步扩大单病种实施数量。近期重点探索血液透析单病种结算管理试点工作。同时逐步向一、三级医院推广实施。

（二）强化医保支付管理，探索在医保基金支出预算的基础上，将医院执行单病种的医保费用纳入市级集中预算管理，不进入医院总额的控制盘子。同时对医院执行单病种结算工作情况，纳入医保年度总额指标考核。

（三）市卫生计生部门将加强对医院的管理指导等工作，督促医院执行医保单病种结算。同时根据国家医改要求，建立单病种专家团队，助推单病种的遴选、费用测算、标准确定等工作。

（四）启动DRGs工作，市卫生计生委信息统计处正在与平安养老合作开展疾病诊断分组（DRGs）试点工作，完成《重庆市部分三级医疗机构住院服务绩效评价报告》，该报告评估了全市18家参评医院2013年至2016年住院服务综合绩效情况，填补我市基于信息数据评估医疗质量绩效评价的空白。

此复函已经我局领导审签。对以上答复您有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2017年5月25日

联系人：陆海华

联系电话：67515632

邮政编码：401147

抄送：市政府办公厅, 市政协办公厅。

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