关于市政协四届四次会议第0676号提案的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 主题分类 ]	其他	[ 体裁分类 ]	政协提案办理
[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-09	[ 发布日期 ]	2016-07-08

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关于市政协四届四次会议第0676号提案的复函

日期：2016-07-08

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重庆市人力资源和社会保障局

关于市政协四届四次会议第0676号提案的复函

渝人社函〔2016〕881号

刘东方委员：

您好！你提出的《关于规范医疗机构医保经费使用行为的建议》（第0676号）收悉。经我局研究办理，现答复如下：

一、基本情况

加强医保协议管理，通过协议规范医疗服务行为。从今年起，国家取消对医保定点服务机构的行政审批，市人力社保局及时出台《关于完善医疗生育保险定点医药机构服务协议管理有关问题的通知》（渝人社发﹝2016﹞94号），市社保局及时跟进出台经办机构与定点服务机构之间的协议管理程序，完善并印发全市统一的医保定点服务协议文本，通过程序公开、各方代表论证、集体研究、公开公示等程序，强化协议管理。通过协议管理的模式，将加强医疗机构的管理。对考核不合格的医疗机构可以取消协议管理资格，从而保障医保基金的使用风险和安全性。区县社保部门可根据对医疗机构的日常巡查、举报检查和年终考核等情况决定是否对该医疗机构实行协议管理处理。在医疗机构准入方面，区县社保部门严格按标准，从而在管理模式上更加有效的支持守规医疗机构的发展。

为合理化使用有限的医保基金，我市不断加强医保基金的管理工作。2014年，市人力社保局、市财政局、市卫生计生委联合出台了《关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号），对建立我市医保付费总额控制制度进行了全面规范和细化，特别是在工作程序和方法上进行了具体明确和规范，为进一步研究制定科学合理的总额控制指标体系奠定了基础。在实施总额预付的基础上，强化对医疗机构的日常巡查和年终考核工作。我市人力社保部门会同财政、卫计、药监、物价、公安、监察等7部门联合出台《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号），同时每年联合卫计委、物价局、公安局等多部门对医疗机构进行重点检查和拉网式抽查，加强对医疗机构合理使用医疗服务资源的监督。通过网络智能监控系统筛查医疗机构医疗服务项目中存在的疑点问题，对筛查出的问题进行重点检查，加强对医疗机构的管理工作。2014年起开展以诊疗优惠活动名义违规收治参保人的专项检查。2016年4月以来，又在全市部署打击“医媒拉客”专项行动。目前，市人力社保局正在与市公安局、市卫计委、市财政局等部门开展合作，加强各部门间数据共享，信息透明的工作机制，逐步建立信息交流平台，对骗取、套用医保基金涉案的个人和机构实施严厉处罚。

同时，我局采取多种方式，引导医保病人选择基层医疗机构就医。2016年1月开始，我市居民医保全面实施门诊统筹政策，鼓励参保人在基层医疗机构签约，包括村卫生室及一级医疗机构。在基层医疗机构签约后，参保人如门诊治疗可以按比例享有统筹基金的报销。2016年，我市居民医保试行门诊统筹，1-6月已有360万人与的基层医疗机构签约，2018年将实现参保人基本签约基层医疗机构，从而有效的引导参保人员到基层医疗卫生机构就诊，形成“小病到社区、大病到区县、重病到三级医院、康复回社区”的良好就医格局。

二、下一步工作

一是加强对区县社保部门的业务指导工作，实施医疗机构的协议管理工作，科学合理的使用医保基金，支持公立医疗机构健康的发展。二是通过现代网络技术手段发展覆盖全市定点医疗机构的医疗服务监控系统，及时预警、实时审查，提高基金的监管力度。同时加大对定点医疗机构的日常巡查、抽查等工作，联合多部门加强对医疗机构的管理，规范医疗机构的医疗服务行为。三是引入市场机制，探索通过政府购买服务聘请中介机构加强对定点医疗机构和药店的监管。四是建立双向转诊的诚信服务机制，参保人员转诊住院服从医院诊断出院或转诊。同时，探索医保对患者转诊就医的激励约束机制，适当提高医保待遇，鼓励参保人员基层首诊、双向转诊。

对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2016年7月8日

联系人：张俊

联系电话：88622921

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