关于市政协四届四次会议第0773号提案的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 主题分类 ]	其他	[ 体裁分类 ]	政协提案办理
[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-09	[ 发布日期 ]	2016-06-02

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关于市政协四届四次会议第0773号提案的复函

日期：2016-06-02

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市政协四届四次会议第0773号提案的复函

渝人社函〔2016〕765号

涂奇微委员：

您提出的《关于强化医保资金监督管理促进医疗卫生事业健康发展的建议》（第0773号）收悉。非常感谢您对社会保险事业的关注！经与市卫生计生委共同研究办理，现答复如下：

一、我市定点医疗机构监督管理的现状

（一）定点医疗机构管理模式

我市对定点医疗机构的管理主要有两种模式：一是协议管理。医疗机构与医保经办机构签订服务协议成为定点机构后，经办机构根据其床位数、住院费用、门诊费用等指标确定其医疗费额度。医保经办机构通过稽核检查、网上监管等方式对其进行日常检查。当发现定点医疗机构有违法违规行为时，除追回医保基金外，经办机构还将视违法违规行为的性质，并根据协议的约定，给予相应的违约处理，例如处以违约金、中断网络结算、解除协议等，并于次年下调其医疗费总额的5%。对涉嫌骗取基金的违法行为，除按协议处理，还将提请人力社保行政部门按照社会保险法等法律法规的相关规定进行行政处罚。二是行政监管。人力社保行政部门一般通过组织专项检查方式，对定点医疗机构执行医疗保险基金政策情况进行监督检查，并对检查发现的骗取医保基金的违法行为，按照社会保险法等法律法规的规定，依法给予行政处理。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关进行处理。

（二）定点医疗机构存在的主要问题

随着社会保险事业的发展，医疗保险基金规模的不断扩大，医疗保险工作在取得发展的同时，也出现了一些问题。正如您在提案中所提及的，定点医疗机构受利益驱使，利用治疗行为专业性强、隐秘性高的特点以及病人期望，与医生、患者形成利益共同体，骗取医保基金、转嫁医疗成本的现象仍然存在。主要有以下几种情况：一是在医治过程中脱离病情实际，过度使用药品、过度开展检查、过度护理等过度治疗行为；二是降低老年人出入院指征，长期住院，“调理式”治疗，医疗费基本由医保基金结算；三是社会人员有计划的安排参保人员集中住院，套取医保基金并从中获利的“医媒拉客”行为；四是通过虚构病情、伪造资料等手段骗取医疗基金的恶意行为。

（三）监管部门开展工作的主要情况

近年来，针对医疗保险基金使用管理方面出现的问题，我市各级医保管理部门高度重视，始终把基金管理作为工作的重中之重，采取一系列措施加强基金使用监管，确保基金安全。

1．不断完善医保基金管理制度。2009年，我市在全国率先推出了《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府第231号）和配套实施细则，弥补了监管政策上的制度空缺。2011年，《社会保险法》出台，从顶层设计上为惩处各类骗保行为提供了法律依据。同年，我局印发了《重庆市举报骗取社会保险基金行为奖励暂行办法》（渝人社发〔2011〕288号），鼓励和引导社会公众积极参与打击各种侵害社保基金行为。2014年，人社部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），对强化医疗保险监管提出了指导意见。为加大不法分子的违法成本，2015年，全国人大对诈骗社会保险基金进行了法律解释，畅通了欺诈骗取社会保险基金入罪量刑的渠道。人社部和公安部随后联合印发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），明确了打击社保基金欺诈案件的工作机制。2016年，我市建立了查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度，进一步加强了人力社保部门与公安机关的配合。目前，我市正在制定《重庆市社会保险欺诈案件移送办法》，对欺诈案件的移送标准、对象、程序等内容进行了细化，从而增强移送工作的操作性。

2．不断提高经办管理水平。一是建立了全市统一的社保经办机构内部控制制度，严格执行重要业务环节操作流程审核审批分离，严格基金财务制度管理。二是利用医保信息管理平台，对医疗机构重点服务项目、重点药品使用和参保人员住院、特殊疾病就医等关键指标进行实时监控，及时处理医疗机构和参保人员就医过程中的各种不合理、不规范行为。三是开展支付方式改革。建立以总额控制为主，辅以住院按病种、按床日、按项目，普通门诊按人头等多种形式的医疗保险付费方式，控制医药费用不合理支出。

3．不断强化医保基金监督检查。近年来，开展了一系列的专项检查。一是人力社保部于2010年在全国开展了镇职工基本医疗保险基金专项检查，摸清了基金的底子。二是市人力社保局自2013年以来，连续3年联合财政、公安、卫计委、物价、食药监等6部门开展了全市医保定点服务机构专项检查工作。通过聘请医疗专家复审的方式，重点对38家费用结算高、费用增幅大的定点医疗机构的过度医疗和骗保行为进行了检查。三是通过购买中介服务的方式，在2014年和2015年，分别对35家定点医院和120家定点药店进行了检查。四是经办机构连续3年开展了区县专项检查、交叉检查、片区检查、市级抽查等工作。通过专项检查，重点打击了过度医疗、虚假就医、滥用理疗项目、医媒拉客、药店随意扩大支付范围等群众反映强烈的医疗保险违法违规行为，追回基金8000余万元。

4．不断加大对违法行为的处罚力度。对检查中发现的定点医疗机构违法违规问题，所在地社会保险经办机构和人力社保行政部门严格按照规定，依法进行了处理。近3年来，共暂停医院网络88家，中止医院协议6家，解除医院协议7家；暂停药店网络149家，中止药店协议8家，解除药店协议9家。处以罚金3900余万元。

二、监管工作面临的困难

虽然近年来我市逐步完善医疗保险制度，加强经办管理，开展一系列专项检查来强化医疗保险管理力度，但仍有不完善之处。一是基金监管力量不足。截止2015年，全市从事基金监督工作的人员不足100人，且半数以上为兼职人员。随着社会保险覆盖面的不断扩大、参保人员的迅速增加、基金规模的急剧增量，现有的社会保险基金监管队伍已严重不能适应基金监管工作的基本需要，亟待加强。二是医保监管信息系统有待完善。软件的医药知识库建设还比较滞后，对审核过程中问题的识别能力不足，对数据加工分析、风险防控提示的运用不能为监督检查提供准确的导向。三是医疗保险经办机构工作人员业务能力和监管需求不相匹配。医保违规行为总体上呈现出专业性强、隐蔽性高的特点，经办机构工作人员往往不具备医学和侦查等专业技术，对各式各样的违规行为不能做出准确、有效的判断，监管效率低下。四是体制上有缺陷。医疗机构及医务人员的行业主管是卫生部门，人力社保部门只是医疗保险的主管部门，当医疗机构违规使用医保基金后，人力社保部门除给予相应的协议处罚和行政处罚外，对参与使用医保基金的医疗机构管理人员和医务人员没有法律约束，导致监管难度进一步加大。此外，医疗体制改革还未完全到位，国家对公立医院经费没有实行全部保障，绩效收入还靠医院自己创收，形成了部分医院管理的不规范。

三、下一步的工作打算

（一）健全监管机制。一是按照国家的要求，结合我市实际，健全社会保险欺诈案件查处移送机制，实现行政执法与刑事司法的有效衔接，有效打击社会保险欺诈行为。二是建立完善单位和个人欺诈违法信息记录和应用机制，建立欺诈“黑名单”制度，形成有效的社会保险诚信守法“倒逼”机制。同时探索建立社会保险重大违法违规案件依法公布制度，扩大公众知情权，并发挥警示教育作用。三是研究建立医保医师管理制度，将监管对象从医疗机构延伸至医务人员。

（二）加大医保基金监督检查力度。一是在总结以往工作经验基础上，继续在医疗保险使用、支付环节开展专项检查；二是继续扩大深化社会监督试点工作，引导社会各方积极有序的参与社会监督，为人力社保行政部门查处医保基金违法违规问题提供线索，并做好医疗保险基金举报投诉案件的受理和查处工作，对符合条件的实名举报将按照《重庆市举报骗取社会保险基金行为奖励暂行办法》给予物质奖励；三是进一步健全多部门联合监管机制，加强与公安机关的联动，加大对欺诈医疗保险基金违法案件的打击力度，尤其是加大打击虚假就医和医媒拉客。

（三）加快信息化建设步伐。一是完善现行医保智能化费用审核监管一体化信息系统，完善医药知识库，完善特病管理系统；二是加快推进金保系统内控模块建设，在系统中做实初审、复审、审批环节，落实重点业务岗位风险提示功能；三是推进基金监管信息化建设，完善基金监管网络系统，实现部、市、区（县）三级联网应用，充分发挥系统的预警功能。

（四）加大对相关人员的培训。一是加强医务人员的培训学习，特别是对常用的药品目录和物价收费等相关规定的学习，规范医疗行为，合理开展治疗服务；二是着力提升医保经办机构工作人员的业务能力，包括政策解读能力、业务操作能力、稽核调查能力，全面提升经办服务水平。

再次感谢您对社会保险事业的关注和关心。对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2016年6月2日

联系人：赵松

联系电话：88126925

邮政编码：401147

抄送：市政府办公厅, 市政协办公厅。

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