关于市人大五届一次会议第0866号建议的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 主题分类 ]	其他	[ 体裁分类 ]	人大建议办理
[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-10	[ 发布日期 ]	2018-05-25

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关于市人大五届一次会议第0866号建议的复函

日期：2018-05-25

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市人大五届一次会议第0866号建议的复函

渝人社函〔2018〕746号

刘明涛代表：

您提出的《关于加强我市医保基金运行管理的建议》（第0866号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现答复如下：

我市自2001年建立职工医保以来，随着医保制度不断完善，基本医疗保险参保人群基本实现全覆盖，参保率达95%以上。医疗保障体系逐步健全，在保障基本医疗的基础上逐步建立起城镇职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助和城乡医疗救助等多种医疗保障制度，医疗保障公平性得到明显提升。同时，进一步加强了医疗保险基金管理，控制了不合理医疗费用增长，确保了医保基金可持续发展。

一、建立医疗保险基金支出分解相关政策，完善医保基金预算分配机制

（一）建立科学合理的预算分配机制

近年来，我市按照社会保险基金预算管理要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，建立起科学合理的预算分配机制。首先，建立医保基金支出预算“三级”管理模式。一是确定全市预算总额，全市医保基金预算总额报市人大审议确定；二是经市政府同意，由市人力社保局、市财政局根据市人大审议确定的预算总额，统一向各区县下达年度支出预算；三是各区县人力社保部门根据市级下达的预算总额，商本级财政、卫生计生等部门，并报区县政府同意，统一确定定点医疗机构的年度控制预算指标。

（二）开展公开透明的集体协商机制

在总额控制预算指标确定过程中，各区县根据医疗机构实际情况，采取按级别分类、按规模分类等方式，采取“两上两下”方式确定医疗机构的总额和指标：一是医疗机构提出本医疗机构预算总额指标；二是人力社保部门根据医疗机构实际，结合各医疗机构执行医疗服务情况，按分配原则测算各医疗机构预算总额指标征求各医疗机构意见；三是医疗机构根据征求意见情况，提出反馈说明提交人力社保部门；四是由医疗机构集体协商总额预算控制指标。

（三）建立医疗机构激励约束机制

每年年终，按照集体协商形成的总额控制指标，实行年度统一考核清算。对较好执行医保政策和总额指标、留有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，同时在次年核定总额指标时，以上年预算指标为基准进行分配测算，并适当上浮；反之，对执行医保政策和总额指标较差的超支额医疗机构按规定分担，同时在次年核定总额时适当下浮。

下一步，我们将继续优化考核指标体系和总额控制考核办法，在完善医疗服务协议的基础上，坚持公开透明，深入推进总额预算控制指标集体协商的谈判机制。结合全市医疗机构实际情况，不断完善基数与因素相结合的预算编制测算方式，使预算制定更加科学合理。

二、关于提升医保基金管理能力

（一）及时完成医保基金清算工作。为提高定点医疗机构年终清算工作效率，《重庆市社会保险局关于做好2016年度定点医疗机构年终清算工作的通知》（渝社险发〔2017〕9号）明确提出要求，各区县社会保险局对照医保服务协议和年中指标调整情况，按照规定程序和要求，在次年3月底前完成上一年度总额控制医疗机构职工统筹、职工大额、居民统筹支出年终清算工作。同时，要求各区县强化责任，明确具体责任人和经办人，确保在规定时间按要求完成清算工作，并及时将清算应补拨费用拨付到医疗机构。为了督促各区县按规定时间及时完成清算拨付工作，一方面我们加强培训指导，提高各区县经办能力，另一方面建立起清算工作通报制度，要求完成不及时区县主动查找问题，及时整改，提高工作效率。下一步，我们将进一步优化流程，加强督导，确保清算工作及时高效完成。

（二）积极推进复合型付费方式。一是实施总额预算付费。自2010年起，我市开始建立医保总额预算付费支付制度。2012年医保全市统筹后，对全市职工医保基金全年发生额15万元以上，居民医保全年基金发生额10万元以上的医保定点协议医疗机构全面实施总额预算付费办法。二是开展单病种结算。结合疾病谱情况，对诊疗路径明确的疾病实行单病种收费，由政府定价，医保实施定额结算，既保证医疗机构利益，又增强了群众医疗消费的透明度。目前，我市纳入单病种结算的病种数已达100个，下一步还将按照国家要求，逐步扩大单病种结算病种数。三是实施按人头付费。从2016年起，我市居民医保在基层医疗机构建立普通门诊费用统筹制度，居民医保参保人员在基层医疗机构（一级及以下医疗机构）发生符合医保规定报销范围的普通门诊医疗费用，不设报销起付线，每次报销比例为60%，全年报销限额为100元/人。四是实施精神病住院按床日付费。我市于2009年建立职工医保精神病住院按床日付费制度，2012年、2017年两次调整完善了医保结算标准，2015年扩大到居民医保实施。目前，全市医保定点医疗机构接收医保的精神病人住院治疗，均实行按床日付费。

（三）按时足额结算拨付医保费用。按照市人力社保部门、市财政部门联合制定的医保结算拨付办法，上月发生的医保费用，在当月10日前由医保系统自动完成结算，15日前完成医保结算费用及时拨付，保证上月发生费用在当月拨付到位，做到不拖欠。同时，我们也在不断强化对医疗机构的督促力度，促使医疗机构及时完成医保费用对账，避免医疗机构自身对账不及时造成无法及时完成医保结算，从而导致医保基金无法及时支付到位的情况。

三、关于建立综合监管联动机制

随着社保事业快速发展，覆盖人群多样化，基金总量持续增长，服务链条不断延长，风险点随之增加，切实提高基金监管能力是医保管理的重点工作。

（一）建立联合监管体系。2012年，市人力社保局联合市财政局、公安局、监察局、卫生局、发改委、食药监局等7部门印发了《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）。2015年，市人力社保局、市公安局印发《转发人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（渝人社发〔2015〕238号），与公安部门建立了案件移送工作机制，提升了骗保案件查处能力。2016年，市人力社保局联合市财政局、审计局、卫生计生委、民政局印发了《关于加强医疗机构医疗保险服务行为监督管理的通知》（渝人社发〔2016〕150号），并建立了《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单制度》（渝人社发〔2016〕269号）。下一步要继续深化与卫生计生、公安等多部门的联合监管机制，着力解决医保监管体制机制方面的难题，提升骗保案件查处能力。

（二）完善医保信息系统。一是完善医保智能审核监控系统，在前期设置的1000余条监控指标的基础上，进一步优化完善监控规则和指标，扩大智能审核监控范围，加快推进医院端HIS系统和接口改造，实行医疗数据互动传输，及时向协议服务机构提供监控提示信息，着力实现事前提醒、事中预警和事后追责。二是完善门诊特病信息系统，加强与医院HIS系统数据对接。强化门诊特病入口管理，对就医购药行为事前事中监控，对疑点行为事后预警。加强对门诊特病的住院率、月人均费用等指标的监测和管理，杜绝重复开药、超量开药等违规行为。三是推进医保医师库建设，探索将管理模式由“管医院”延伸至“管人”，实行违规黑名单制度。四是加强数据分析研判，强化医保费用数据分析工作，对医疗机构、医务人员和参保人员，分类分重点针对性地进行医保费用数据分析。

（三）加强对违规行为处罚力度。目前，对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，主要采取三种处理模式：一是按照医保服务协议追究违约责任；二是按照社会保险基金监管和基本医疗保险有关规定，作出行政处罚决定，涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，移交相关部门处置；三是对涉嫌构成违法犯罪的，移送公安机关进行立案查处。

下一步，我们将坚持稳中求进的工作总基调，进一步完善制度体系，同时加大监管力度，确保基金安全，促进就医良好秩序的形成。

此复函已经我局周平副局长审签。对以上答复您有什么意见和建议，请及时回执我们，以便我们进一步改进工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2018年5月25日

联系人：周召林

联系电话：88622955

邮政编码：401120

抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。

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