关于市五届人大一次会议第1023号建议的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-10	[ 发布日期 ]	2018-05-25

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关于市五届人大一次会议第1023号建议的复函

日期：2018-05-25

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市五届人大一次会议第1023号建议的复函

渝人社函〔2018〕749号

王佾代表：

您提出的《关于医疗保险市级统筹总额控制指标的建议》（第1023号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现答复如下：

我市自2001年建立职工医保以来，随着医保制度不断完善，基本医疗保险参保人群基本实现全覆盖，参保率达95%以上。医疗保障体系逐步健全，在保障基本医疗的基础上逐步建立起城镇职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助和城乡医疗救助等多种医疗保障制度，医疗保障公平性得到明显提升。同时，进一步加强了医疗保险基金管理，控制了不合理医疗费用增长，确保了医保基金可持续发展。

一、建立科学合理的预算分配机制

近年来，我市按照社会保险基金预算管理要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，建立起科学合理的预算分配机制。首先，建立医保基金支出预算“三级”管理模式。一是确定全市预算总额，全市医保基金预算总额报市人大审议确定；二是经市政府同意,由市人力社保局、市财政局根据市人大审议确定的预算总额，统一向各区县下达年度支出预算；三是各区县人力社保部门根据市级下达的预算总额，商本级财政、卫生计生等部门，并报区县政府同意，通过公开谈判方式，确定定点医疗机构的年度控制预算指标。

二、开展公开透明的集体协商机制

在总额控制预算指标确定过程中，各区县根据医疗机构实际情况，采取按级别分类、按规模分类等方式，“两上两下”确定医疗机构的总额和指标：一是医疗机构提出本医疗机构预算总额指标；二是区县社保经办机构根据医疗机构实际，结合各医疗机构执行医疗服务情况，按分配原则测算各医疗机构预算总额指标征求各医疗机构意见；三是医疗机构根据征求意见情况，提出反馈说明提交人力社保部门；四是由区县社保经办机构组织医疗机构集体协商，确定总额预算控制指标。

三、建立医疗机构激励约束机制

每年年终，按照集体协商形成的总额控制指标，实行年度统一考核清算。对较好执行医保政策和总额指标、留有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，同时在次年核定总额指标时，以上年预算指标为基准进行分配测算，并适当上浮；反之，对执行医保政策和总额指标较差的超支额医疗机构按规定分担，同时在次年核定总额时适当下浮。

2015年，职工大额医疗保险通过政府采购公开招投标，由保险公司承办经办服务。三年来，基金运行良好。每年保险公司的赔付率均在95%以上，有力保障了参保人的医疗待遇支出。

下一步，我们拟从以下几个方面加大工作力度，促进大额医疗保险健康持续发展。

一是继续坚持总额预算下总额控制和按病种付费办法。进一步完善总额控制付费办法，继续优化考核预算指标体系和总额控制考核办法，在完善医疗服务协议的基础上，坚持公开透明，深入推进总额预算控制指标集体协商的谈判机制。结合全市医疗机构实际情况，充分考虑各区县医疗机构就诊人次、床位数等因素，采取基数与因素相结合的编制测算方式，使预算制定更加科学合理。贯彻落实100个单病种，加强单病种临床路径管理，探索按疾病诊断相关分组付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。

二是积极发挥商业保险公司作用，在有效保障参保人的就医需求的同时，严格控制不合理费用支出的增加。

三是加强职工大额医疗和基本医保的衔接，积极探索研究优化基金结构，以使医保基金最大程度地发挥保障作用，让老百姓得到更多的实惠，同时也支持医疗机构持续健康发展。

此复函已经我局周平副局长审签。对以上答复您有什么意见和建议，请及时回执我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2018年5月25日

联系人：周召林

联系电话：88622955

邮政编码：401120

抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。

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