| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2018-18166 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 人大建议办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-10 | [ 发布日期 ] | 2018-06-06 |
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| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 |
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| [ 成文日期 ] | 2020-04-10 |
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重庆市人力资源和社会保障局关于
市五届人大一次会议第0516号建议的复函
渝人社函〔2018〕806号
潘捷代表：
您提出的《关于切实加强民营医院医保行为的建议》（第0516号）收悉。经研究办理，现答复如下：
近年来，我局高度重视民营医院监管工作，通过强化日常巡查、开展专项整治行动、完善长效监管机制等一系列措施，加强对民营医院的监管，着力促进民营医院健康可持续发展。
一、抓常抓细，不断强化日常监管
自2009年以来，我市陆续以政府规章、多部门联合发文等形式，出台《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（市政府令第231号）、《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号）等一系列规章制度，不断规范医保管理。2016年，我局印发《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单制度》（渝人社发〔2016〕269号），并联合市财政局、市审计局、市卫生计生委、市民政局印发《关于加强医疗机构医疗保险服务行为监督管理的通知》（渝人社发〔2016〕150号），进一步实现对定点医疗机构的精细化管理。
在完善制度的同时，我们始终高度重视日常监管工作，不断加大民营医院监督检查力度。一是通过日常巡查、夜间突击检查、专项检查、跨区县协查、片区联组检查等多种形式，扎实开展民营医院日常监督检查。二是不断提升智能监管水平，2016年全市居民医保和职工医保智能审核监控系统升级版上线运行，2017年又启动了门诊特病智能监控系统建设，全市民营医院智能监管实现全覆盖。三是强化医保政策宣传，通过微信公众号、重庆有线电视、社保公众信息网、12333电话咨询等多平台广泛宣传医保知识，进一步提升政策知晓度，号召全民参与医保监管。四是积极探索政府购买服务，通过聘请第三方机构对定点机构医保费用开展专项核查、开展异地就医案例实地核查等方式，进一步加大监管力度。
二、突出重点，严厉打击违规行为
针对民营医院医保诊疗行为中暴露出的典型问题，及时组织开展专项行动，有力打击突出违规行为。针对民营医院批量组织参保人住院、骗保骗助等违规行为，2016年，我局在全市组织开展打击“医媒拉客”专项行动，并会同市卫生计生委、市财政局联合组织开展民营医院“骗保骗助”专项整治行动。针对城镇职工基本医疗保险个人账户违规套现、门诊特病人数激增等问题，2017年，我局在全市组织开展违规套现专项整治行动和强化医疗保险特殊疾病监管专项检查行动。今年，我局将继续把民营医院监管作为全年医保监管工作重点，开展全市民营医院专项检查，通过网络审核监控、日常巡查、夜查、暗访、突击检查、片区联组检查和市区（县）联合检查等形式，重点打击违反物价收费、降低住院指征、虚构医疗、虚增费用等违规行为，进一步加大对“医媒拉客”违规行为的惩处力度。
三、部门联动，形成齐抓共管合力
2012年，我局会同市财政局、市公安局、市监察局、市卫生局、市物价局、市食药监局联合印发《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号），建立7部门联合监管机制，并多次开展联合检查，规范了医疗机构诊疗行为。2015年11月，我局会同市公安局印发《转发人力资源和社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（渝人社发〔2015〕238号），与公安部门建立了案件移送工作机制，提升了骗保案件查处能力。
四、关于“派驻工作组到医院‘蹲点’值守”“深入村社区走访出院病人”“开展出院后调查核实”等建议
为进一步提升监管效率，近年来，全市各级人力社保部门不断创新监管方式，铜梁区等区县采取了蹲点值守、走访出院病人、电话回访、单个参保人全年住院信息全景分析、引入社会监督员等多种方法，为调查举报投诉、开展专项检查提供了详实证据，为定点医疗机构违规行为的界定提供了有力支撑，进一步提升了全市医保监管工作的有效性，相关工作经验我们也不断在全市推广施行。
下一步我们将不断创新工作方式，继续加强网上智能审核监管、完善制度基础，进一步深化多部门联合监管机制、强化日常监管手段，加大对医保违规违约行为的打击力度，推动医保监管工作“信息化、规范化、专业化、精细化”，切实维护医保基金安全。
此复函已经我局周平副局长审签。对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2018年6月6日
联 系 人：刘馨
联系电话：88622939
邮政编码：401120
抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。
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