关于市人大五届一次会议第0771号建议的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 主题分类 ]	其他	[ 体裁分类 ]	人大建议办理
[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-10	[ 发布日期 ]	2018-05-25

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关于市人大五届一次会议第0771号建议的复函

日期：2018-05-25

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市人大五届一次会议第0771号建议的复函

渝人社函〔2018〕750号

马明炎代表：

您提出的《关于加强全市医保基金统筹管理、充分发挥区县医院公益性的建议》（第0771号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现答复如下：

我市自2001年建立职工医保以来，随着医保制度不断完善，基本医疗保险参保人群基本实现全覆盖，参保率达95%以上。医疗保障体系逐步健全，在保障基本医疗的基础上逐步建立起城镇职工大额医疗险、城乡居民大病保险、疾病应急救助和城乡医疗救助等多种医疗保障制度，医疗保障公平性得到明显提升。同时，进一步加强了医疗保险基金管理，控制了不合理医疗费用增长，确保了医保基金可持续发展。

一、建立医疗保险基金支出预算管理制度，完善医保基金预算分配机制

（一）建立科学合理的预算分配机制

近年来，我市按照社会保险基金预算管理要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，建立起科学合理的预算分配机制。首先，建立医保基金支出预算“三级”管理模式。一是确定全市预算总额，全市医保基金预算总额报市人大审议确定；二是经市政府同意，由市人力社保局、市财政局根据市人大审议确定的预算总额，统一向各区县下达年度支出预算；三是各区县人力社保部门根据市级下达的预算总额，商本级财政、卫生计生等部门，并报区县政府同意，通过组织医疗机构公开协商方式，统一确定定点医疗机构的年度控制预算指标。

（二）开展公开透明的集体协商机制

在总额控制指标确定过程中，各区县根据医疗机构实际情况，以按级别分类、按规模分类等方式，“两上两下”确定医疗机构的总额和指标：一是医疗机构提出本医疗机构预算总额指标；二是区县社保经办机构根据医疗机构实际，结合各医疗机构执行医疗服务情况，按分配原则测算各医疗机构预算总额指标征求各医疗机构意见；三是医疗机构根据征求意见情况，提出反馈说明提交人力社保部门；四是区县社保经办机构组织医疗机构集体协商总额预算控制指标。

（三）建立医疗机构激励约束机制

每年年终，按照集体协商形成的总额控制指标，实行年度统一考核清算。对较好执行医保政策和总额指标、留有结余的定点医疗机构，给予指标奖励并结转使用，同时在次年核定总额指标时，以上年预算指标为基准进行分配测算，并适当上浮；反之，对执行医保政策和总额指标较差的超支额由医疗机构按规定分担，同时在次年核定总额时适当下浮。

下一步，我们将继续优化预算指标体系和总额控制考核办法，在完善医疗服务协议的基础上，坚持公开透明，深入推进总额预算控制指标集体协商的谈判机制。结合全市医疗机构实际情况，不断完善基数与因素相结合的编制测算方式，使预算制定更加科学合理。

二、关于提升医保基金管理能力

（一）建立医保预付制度

从2012年开始，我市建立医保基金预付医疗机构制度，对信誉度较高、执行医疗保险制度较好医疗机构，每年1月医保基金按照上年医保基金支出发生月均额度预付给医疗机构，年度清算收回，以此加大医疗机构资金的调配使用能力。

（二）按时完成医保基金清算工作

为提高定点医疗机构年终清算工作效率，《重庆市社会保险局关于做好2016年度定点医疗机构年终清算工作的通知》（渝社险发〔2017〕9号）明确要求各区县社会保险局对照医保服务协议和年中指标调整情况，按照规定程序和要求，在次年3月底前完成上一年度总额控制医疗机构职工统筹、职工大额、居民统筹支出年终清算工作。同时，要求各区县强化责任，明确具体责任人和经办人，确保在规定时间按要求完成清算工作，并及时将清算应补拨费用拨付到医疗机构。为了督促各区县按规定时间及时完成清算拨付工作，一方面我们加强培训指导，提高各区县经办能力，另一方面建立起清算工作通报制度，要求完成不及时区县主动查找问题，及时整改，提高工作效率。下一步，我们将进一步优化流程，加强督导，确保清算工作及时高效完成。

（三）积极推进复合型付费方式

一是实施总额预算下以总额控制和按病种付费为主的付费方式。自2010年起，我市开始建立医保总额预算付费支付制度。2012年医保全市统筹后，对全市职工医保基金全年发生额15万元以上、居民医保全年基金发生额10万元以上的医保定点协议医疗机构全面实施总额预算付费办法。二是开展单病种结算。结合疾病谱情况，对诊疗路径明确的疾病实行单病种收费，由政府定价，医保实施定额结算，既保证医疗机构利益，又增强了群众医疗消费的透明度。目前，我市纳入单病种结算的病种数已达100个，下一步还将按照国家要求，逐步扩大单病种结算病种数。三是实施按人头付费。从2016年起，我市居民医保在基层医疗机构建立普通门诊费用统筹制度，居民医保参保人员在基层医疗机构（一级及以下医疗机构）发生符合医保规定报销范围的普通门诊医疗费用，不设报销起付线，每次报销比例为60%，全年报销限额为100元/人。四是实施精神病住院按床日付费。我市于2009年建立职工医保精神病住院按床日付费制度，2012年、2017年两次调整完善了医保结算标准，2015年扩大到居民医保实施。目前，全市医保定点医疗机构接收医保的精神病人住院治疗，均实行按床日付费。

（四）按时足额结算拨付医保费用

按照市人力社保部门、市财政部门联合的医保医保结算拨付办法，上月发生的医保费用，在当月10日前由医保系统自动完成结算，15日前完成医保结算费用及时拨付，保证上月发生费用在当月拨付到位。同时，我们也在不断完善经办管理措施，督促医疗机构及时完成医保费用对账，避免医疗机构自身对账不及时造成无法及时完成医保结算，从而导致医保基金无法及时支付到位。

三、关于加强医保基金保障能力

医疗保险事关民生，涉及老百姓的切身利益。十九大报告指出，要加强社会保障体系建设，坚持在发展中保障和改善民生，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。我局高度重视，把该项工作作为财政的重点支持工作之一加以推进。2017年，全市医保基金收入456亿元，；医保基金支出426亿元，有力保障了参保人的医疗待遇支出。

此复函已经我局周平副局长审签。对以上答复您有什么意见建议，请及时回执我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2018年5月25日

联系人：周召林

联系电话：88622955

邮政编码：401120

抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。

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