| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2017-18090 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 人大建议办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 | [ 发布日期 ] | 2017-06-05 |
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| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 |
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| [ 发布日期 ] | 2017-06-05 |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 |
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重庆市人力资源和社会保障局关于
市四届人大五次会议第0423号建议的复函
渝人社函〔2017〕750号
王彬代表：
您提出的《关于严厉打击违规骗取医保基金行为的建议》（第0423号）收悉。经与市卫生计生委、市工商局、市公安局共同研究办理，现答复如下：
一、关于“健全法规”建议
2009年，我市在全国率先以政府规章形式出台了《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市政府令第231号），2010年，市人力社保局配套出台《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》（渝人社发〔2010〕128号）。2012年，我局联合市财政局、公安局、监察局、卫生局、发改委、食药监局等7部门印发了《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）。2016年，我局联合市财政局、审计局、卫生计生委、民政局印发《关于加强医疗机构医疗保险服务行为监督管理的通知》（渝人社发〔2016〕150号），并建立了《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单制度》（渝人社发〔2016〕269号）。同时，为进一步抓好贯彻落实，市社会保险局及时配套出台一系列经办操作规程，并不断强化医保协议管理，逐一与医疗机构、药店签订医保服务协议，对医保诊疗行为进行规范，并根据监管中发现的问题及时出台补充协议，确保监管有据可依。
2017年，市人力社保局印发《关于2017年强化医保监管工作的通知》（渝人社发〔2017〕83号），要求全面梳理现有医保监管制度，及时清理更新一批已不适合经济社会发展现状的政策，研究出台医保医师管理制度、完善门诊特病管理制度，并及时出台补充协议，进一步健全医保监管制度体系。
二、关于“建立行刑衔接工作机制”建议
2015年11月，我局会同市公安局印发《转发人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（渝人社发〔2015〕238号），与公安部门建立了案件移送工作机制，提升了骗保案件查处能力。目前，对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，我市已建立起了三层处理模式：一是追究违约责任；二是按照社会保险基金监管和基本医疗保险有关规定，作出行政处罚等处理决定，涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，移交相关部门处置；三是对涉嫌构成违法犯罪的，移送公安机关进行立案查处。
三、关于“加强监控检查”建议
近年来，我们多措并举，不断强化医保监管。一是以强化日常监管为引领，保持高压工作态势，每年各级人力社保部门通过医疗机构自查、区县检查、片区联组交叉检查和实际抽查等形式，对协议服务机构进行全面检查，严肃查处违规行为。二是以专项行动为突破口，重点打击突出违规行为，针对监管中发现的突出问题，及时采取专项整治、联合检查等形式进行严肃查处。2016年，在全市开展了打击“医媒拉客”、“骗保骗助”专项行动。三是以完善智能审核监控系统为抓手，提升监管效率。在2013年建成的城乡居民医保网上监控系统基础上，2016年，我市居民医保和职工医保智能审核监控系统全面升级上线运行，并开展了住院人员实时监控试点工作，进一步提升了监管的时效性。
为进一步强化医保监管，我局近期印发《关于2017年强化医保监管工作的通知》（渝人社发〔2017〕83号），就如何强化2017年医保监管工作进行部署，明确要求医保监管工作要落实监管责任、创新监管手段、提升管理能力、加大违规行为惩处力度，重点抓好制度完善、协议机构管理、系统优化、特病门诊监管、法规宣传和队伍建设等工作，切实维护医保基金安全；市卫生计生委印发《2017年重庆市卫生计生工作要点》（渝卫发〔2017〕26号），也将加强医疗机构监督管理等工作纳入全年工作重点。
四、关于“建立诚信评估和档案体系”建议
目前，市卫生计生委已将医疗机构违反医保的违法行为纳入不良执业行为记分予以管理，并定期向社会公开通报记分情况，达到相应分值的医疗机构一律暂缓校验，直至注销医疗机构执业许可。下一步，市人力社保局将探索建立协议医药机构“黑名单”管理制度、参保人员黑名单制度、协议服务医药机构违规曝光通报制度和医保医师管理制度，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制，对涉嫌违法的移送司法机关进行处理，不断完善协议服务医药机构的诚信评估系统。
五、关于“加强宣传教育”建议
近年来，各级人力社保部门十分重视医保政策宣传工作。一是推进互联网服务平台建设，启动基于互联网技术的023社保服务平台建设，探索建立由PC端、移动终端、有线电视端等构成立体式服务平台，拓宽社保宣传、办事服务渠道。二是积极利用新媒体开展宣传，通过“重庆人力资源和社会保障网”、“重庆市社会保险网”、“重庆人力社保微信公众号”、“重庆社保微信公众号”、重庆12333 APP等新媒体平台开展政策宣传。三是通过发放宣传册、张贴宣传画、播放宣传动画等多种形式进行政策宣传。
2017年，按照“医保监管强化年”的工作要求，全市将集中开展强化医保监管宣传工作，进一步扩大政策知晓度。
六、关于“引入社会监督”建议
各级人力社保部门十分重视发挥社会监督力量的作用，设立全市统一举报投诉电话——12333，各区县人力社保部门也分别设立了监督举报电话，并聘请社会监督员906名参与医保监管。同时，出台举报奖励办法，对提供有效线索的举报人给予奖励。
下一步我们将继续完善制度基础，加强医保网上智能审核监控系统建设，进一步深化多部门联合监管机制，强化日常监管手段，加大对医保违规违约行为的打击力度，切实维护医保基金安全。
此复函已经我局领导审签。对以上答复您有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2017年6月5日
联 系 人：刘馨
联系电话：88622939，13629768076
邮政编码：401120
抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。
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