| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2017-18059 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 人大建议办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 | [ 发布日期 ] | 2017-05-12 |
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| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 |
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| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 |
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重庆市人力资源和社会保障局关于
市四届人大五次会议第0563号建议的复函
渝人社函〔2017〕626号
米绍林代表：
您提出的《关于高度重视我市医保政策制定和实施的建议》（第0563号）收悉。经研究办理，现答复如下：
按照国家统一部署，我市从2000年开始启动城镇职工医保制度改革，2003年、2007年又相继开展了“新农合”和城乡居民医保制度试点。2009年，我市将“新农合”与城乡居民合作医疗保险整合为重庆市城乡居民合作医疗保险（即居民医保），把未参加我市职工医保的所有城乡居民和在渝高校大学生全部纳入参保范围。2016年底，我市医疗保险参保人数达3259万人，参保覆盖率超过95%，全民医保格局基本形成。
一、关于基金征缴标准
（一）职工医保。
2009年，市政府出台的《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2009〕29号）明确规定，医疗保险费是按上年度本市经济单位职工平均工资（后市统计局将该指标名称改为“全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资”，简称上年度社平工资）为基数缴纳。随着我市社平工资逐年提高，年均增幅较大，无形中增加了参保人员的缴费负担。为了逐步缓解参保个人负担，我们采取了以下措施：一是对困难人群给予缴费优惠政策。对关闭破产解体集体企业退休人员和国有企业“双解”、“单解”人员实施了缴费优惠政策，给予降低缴费比例3个百分点和每人每年180元的财政补助。二是逐步降低缴费基数。2012年，我局会同市财政局下调了以个人身份参加职工医保的缴费基数，由上年度社平工资的100%调整为80%。当年一档少缴费352元，二档少缴费775元；2013年，我局会同市财政局再次将个人身份参加职工医保的缴费基数下调到75%。当年一档少缴费501元，二档少缴费1101元。进一步减轻了参保个人的缴费负担。
（二）居民医保。
我市居民医保个人缴费标准是根据国家人社部、财政部、卫计委等部委的要求确定的。每年8月底前，市人力社保局会同市财政局、市民政局，根据国家部委的要求，制定次年度的居民医保缴费标准报市政府同意后印发执行。
如：2016年，国家人社部、财政部印发了《关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）和国家卫计委、财政部印发了《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号），其中要求：2016年各级财政对城镇居民医保和新农合人均补助标准达到420元，城镇居民和农村居民个人缴费标准人均不低于150元。由于国家每年在当年印发的文件，为此我市要推迟一年执行国家标准。我市根据居民医保一档和二挡的参保人数测算后，确定2017年缴费标准为：一档140元/人年、二档350元/人年，人均150.5元，达到国家规定人均150元的要求。
二、关于普通门诊统筹
（一）职工医保。
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）中“要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户”精神，结合我市的实际情况和就医需求，2001年，我市出台职工医保办法，建立个人账户管理制度。个人账户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成，其中：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按上年度本统筹区人均缴费基数的一定比例划入个人账户。据统计，目前我市职工医保个人账户记入额最低1490元/年，最高7451元/年，基本能满足参保人员的普通门诊需求。
为提高职工医保个人账户资金使用效率，切实减轻参保病人的家庭负担，2009年，我市扩大了职工医保个人账户的使用范围，将药品、医疗器械、医疗服务项目、健康体检等项目纳入医保支付。2014年，进一步扩大了职工医保个人账户的使用范围：医保个人账户可以缴纳退休人员本人的职工大额医疗互助保险费；本人购买商业健康保险或意外伤害险；允许其亲属或指定人用于门诊就医和住院个人应承担费用；购买“食健字号”保健食品等。个人账户的建立，加强了参保人员的责任感，强化医疗消费行为的自我约束，有效地解决了参保人员发生的普通门诊医疗费用负担。
（二）居民医保。
根据国家及我市医改要求，结合我市实际，2015年12月，我市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》（渝人社发〔2015〕237号），明确我市城乡居民合作医疗保险普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行门诊统筹，按人头付费和定点服务管理。一是定点。居民医保参保人员可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构。定点期限为一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中变更定点的，从次年1月1日起在新定点机构按规定享受待遇；未办理变更的，自动续期。参保人员定点之日起可享受普通门诊统筹待遇。二是待遇。参保人员在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，居民医保基金按60%的比例，实行限额报销，2017年报销限额为100元/人。三是结算。参保人员在定点基层医疗机构发生普通门诊医疗费用后，医保基金按规定给予报销，应由参保人员承担的费用，可使用普通门诊定额包干资金或现金。
三、关于加强医保基金监管
一是健全医保监管服务体系。我局联合财政、公安、监察、卫生、物价、食药监等7部门印发了《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号），规范医保定点服务机构的申请和管理，明确职工医保好居民医保定点服务机构互认，并将监督管理延伸至对定点服务机构内设科室及其具体医师（药师）和医保经办机构、参保单位和参保人员。二是建立了独具特色居民医保监控系统。实行“蓝、橙、红”三级预警，事前预警、事中控制、事后监管，参保人、医疗机构、诊疗医师实时监控全覆盖。采取日常审核、专项检查、交叉检查、举报投诉核查、遗留案件清理五位一体强化定点服务机构监管。三是将城乡居民大病保险和城镇职工大额，采取用大病（额）医保基金向商业保险机构购买大病保险的方式，由医保经办机构直接经办改为商业保险机构承办，实行风险共担，进一步加强对医疗费用的审核和监督。四是强化日常监管，保持高压态势。每年市、区县人力社保部门通过医疗机构自查、区县检查、片区联组交叉检查和实际抽查等形式，对协议服务机构进行全面检查，严肃查处违规行为。以专项行动为突破口，重点打击突出违规行为。针对监管中发现的突出问题，及时采取专项整治、联合检查等形式进行严肃查处。2016年，在全市开展了打击“医媒拉客”、“骗保骗助”专项行动，有力打击了违规行为。同时，对全市频繁住院人员病历进行专项审查，查处涉嫌违规医院373家。
此复函已经局领导审签。对以上答复您有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我局工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2017年5月12日
联 系 人：陈义
联系电话：67631180
邮政编码：401147
抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。
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