关于市四届人大四次会议第0931号建议的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-09	[ 发布日期 ]	2016-07-14

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关于市四届人大四次会议第0931号建议的复函

日期：2016-07-14

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市四届人大四次会议第0931号建议的复函

渝人社函〔2016〕902号

陈丽萍代表：

您好！你提出的《关于增加边远区县城镇职工医疗保险支出预算的建议》（第0931号）收悉。我局高度重视，落实专人进行办理和经多次与您沟通，现答复如下：

一、我市医保总额预付工作情况

自2010年起，我市逐步实行医保总额预付的结算制度。2012年医保全市统筹后，对全市职工医保基金发生额15万元以上，居民医保全年基金发生额10万元以上的医疗机构全面实时总额控制付费办法。2014年进一步完善总额控制付费办法，市人力社保局、市财政局、市卫生计生委联合出台了《关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号），对建立我市医保总额控制付费制度进行了进一步完善和细化，特别是在工作程序和方法上进行了具体明确和规范，建立了医保政策范围内住院报销率、次均费用等4大类13项指标体系。

我市医保付费总额控费的做法，采取“结余经考核结转留用，超额缓付、年终清算考核分担”模式，辅以“医保基金预付”，做到了不浪费也不短缺，既保证了参保人利益，同时合理地支持了医疗机构健康发展。总额控制从最初的限额方式逐步发展到总额控制、合理考核、超额分担的模式，医疗机构医保费用及相关发生指标情况只要在考核指标和总额控制额度范围内，其统筹基金支付费用医疗机构不必考虑个例费用；对医疗服务指标均在合理范围，仅仅由于合理服务量增大引起的超总额费用，在全市医保基金支出预算控制范围内，均予全额支付。医疗机构从以前的被动约束控费改变为自我管理、自我约束，从而呈现出支付管理良性态势。

二、总额控制任务分解做法

2015年，市人力社保局、市财政局联合出台了《重庆市城镇职工医疗保险基金支出任务分解原则》（渝人社发〔2015〕154号），使每年任务分解更加公开、透明，使我市的总额付费制度更加科学化、制度化。在“一下”数据测算时，增加基层倾斜的考虑，将一、二级医疗机构作为基层医疗机构，按各区县基层医疗机构的统筹费用发生情况、全市基层医疗机构的统筹费用总体情况对区县基层医疗机构进行相应的倾斜。在“二下”数据测算时，加入床位数变化调整额的考虑因素，通过日床均费用、新增床位数、住院人次、床位利用率等因素测算医疗机构总额调增额度。同时，加入保底封顶额度通过与上年各区县任务比较，对增幅低于或高于一定比例的，以上年区县任务为基数，以分别确定的增幅为增长率计算其当年支出任务。就秀山县统筹支出任务而言，2014年，秀山县统筹支出任务为1750万元，2014年全市统筹支出任务增幅为13.27%，秀山县增幅为42.62%；2015年，秀山县统筹支出任务为2233万元，2015年全市统筹支出任务增幅为22%，秀山县增幅为27.06%。

三、下一步工作

一是做好医疗保险基金的清算工作。通过及时完成市、区两级医保基金年终清算工作，明确医保基金任务考核，对年度医保基金产生缺口的区县，加强市、区两级财政共同分担、缓解压力。二是进一步完善总额控制指标考核体系。2016年我市在调整医疗服务协议的基础上，进一步完善总额控制考核办法。通过将综合医保政策范围内住院报销率、政策范围内住院次均医疗费、住院人次等作为主要考核指标科学测算医疗机构支出控制额。三是贯彻落实医保基金支出任务分解原则，加强对偏远区县、基层医疗机构和发展中医疗机构的关注度以支持其发展。四是完善强化年中调整机制。对符合年中调整的医疗机构，按照国家三部委文件要求和渝人社发﹝2014﹞93号文件规定的指标编制程序调整医疗机构总额控制预算额和相关指标。

对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2016年7月14日

联系人：张俊

联系电话：88622921

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