| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2016-18025 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 人大建议办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 | [ 发布日期 ] | 2016-08-08 |
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| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 |
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| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 |
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重庆市人力资源和社会保障局
关于市四届人大四次会议第0460号建议的复函
渝人社函〔2016〕882号
谢命莲代表：
您好！您提出的《关于建立全市统一医保报销政策，大力发展医联体的建议》（第0460号）收悉。感谢您对我市医保工作的关心和支持，提出了有益的建议，经与市财政局等部门共同研究办理，现答复如下：
一、 我市医疗保险基本情况
近年来，重庆市始终坚持不断保障改善民生，全面推进医保事业发展，于2009年实现城乡统筹，建立城乡一体化的城乡居民医保制度，2012年完成城镇职工医保、城乡居民医保的全市统筹，各项待遇稳步提高，参保覆盖率保持在95%以上，人人享有基本医疗保障的目标基本实现，全市参保群众在市内3600多家定点医疗机构、7000多家定点药店和1万余家村卫生室看病就医全部实现刷卡即时结算，省级统筹区内就医直接结算较国家要求时间2014年提前两年实现。
（一）探索制度整合，实现医保城乡统筹。一是整合基本制度。2009年将全市“新农合”和城乡居民医保制度进行整合，打破城乡居民户籍界限，并归口人力社保部门管理，理顺了医保管理体制。二是增强政策灵活性。通过设立两个缴费档次、两种待遇标准，满足不同经济条件参保居民的差别化医保需求。三是加强制度转移衔接。制定了城乡居民医保和城镇职工医保的参保年限折算办法，确保参保人员在两种制度间无障碍转移衔接，适应人员流动需求。
（二）破除体制障碍，实现医保省级统筹。针对区县统筹带来基金抗风险能力低，参保人跨统筹区看病就医不便等问题，重庆大力推进城镇职工医保和城乡居民医保的省级统筹。一是强化制度设计。2011年出台了城镇职工医保和城乡居民医保市级统筹办法，按照“基金上收、经办下沉、责任分担”的总体思路，全市参保政策、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程实行“六统一”，并于2012年5月、12月分别完成两种制度的省级统筹。全市数据大集中，群众在市内看病就医全部实现即时结算。二是建立市和区县责任分担机制。加强市对区县的目标考核管理，对超收或超支分别给予奖励或处罚。三是统一就医管理。两种制度实行统一的就医管理办法，药品、诊疗及医疗服务设施标准“三大目录”全市统一。
（三）创新服务手段，完善医保运行机制。一是整合经办资源。从2011年起，重庆社保经办管理体制通过整体谋划、分步实施，医保与其他社会保险统一经办管理，实现了资源的整合提升。同时，创新管理新手段，建立网上社保办事大厅，开展网上业务经办和权益网上查询，建立全市统一的社保监控大厅，建成全市城乡居民医保网上监控系统，变事后监督为事前、事中监督。二是探索服务新模式，引入市场机制，将城乡居民大病保险和城镇职工大额互助保险委托商业保险机构承办，探索发挥商业保险公司专业化作用提高基金使用效率和通过会计（审计）师事务所等中介机构加强对定点医疗机构的数据核查。
二、有关对策建议
根据我市具体情况，我市两种保险制度实行统一的就医管理办法，药品、诊疗及医疗服务设施标准“三大目录”全市统一。但为满足不同经济条件参保居民的差别化医保需求，设置不同的缴费档次、两种待遇标准，并采取多种方式，引导医保病人合理选择定点医疗机构就医。
（一）关于统一的医保报销政策建议。
我市2012年实现全市城镇职工医保和城乡居民医保市级统筹后，各项制度内参保政策、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程实行全市 “六统一”，全市参保人执行统一报销政策。为了配合分级诊疗的实施和充分发挥基层医疗机构作用，报销政策实行一、二、三级医疗机构梯度化报销比例，对参保人选择就医起到了合理引导作用。与此同时，针对医保“三大目录”，进行了进一步清理完善，一是统一到国家新的编码标准（ICD-10）；二是完善系统目录内容，指导协议医疗机构完善HIS系统与医保信息系统目录对码，纠正错误对码情况；三是结合医疗机构使用情况，通过相关部门、专家参与，开展医保目录项目使用标准研讨，依据相关规定和标准及时调整部分使用项目应用范围。
目前，我市正着手完善配合基本药物配备使用政策，加强各级医疗机构用药衔接，逐步提高二、三级医疗机构基本药物配备比例已作为我市深化医药卫生改革2016年重点工作任务，对基层医疗机构配备基药外部分药品问题，目前相关部门正在研究出台相关政策。
（二）关于提高城乡合作医疗报账比率建议。
目前，我市城乡居民医保与城镇职工医保均行全市统一报销政策，城乡差别已经消除。但城乡居民医保与城镇职工医保两者之间由于缴费标准差异，基金承受能力不同，所以报销水平有一定差距。2016年，我市城镇职工医疗保险个人身份参保，缴费标准为：一档2130元/人.年，二档4691元/人.年；城乡居民合作医疗保险一档110元/人.年，二档280元/人.年。二者之间缴费标准相差近20倍。所以待遇标准存在差异，职工医保在职人员在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别为90%，87%，85%；退休人员在各级医疗机构报销比例为95%，在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定支付。城乡居民合作医保一档参保人员在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别是80%、60%、40%，二档在此基础上提高5%，未成年人在同档基础上提高5%，参保人员基本医保报销发生的自付费用首次或累计超过一定标准以上的，由城乡居民大病保险按规定支付。
下一步，我们将通过不断调整基金筹集比例，加强基金收支管理，加大基金支撑力度，逐步扩大居民医保单病种数量，提高居民大病报销比例，以提高参保人待遇水平。
（三）关于起付标准和报销比例建议。
通过采取多种方式，引导医保病人合理选择定点医疗机构就医，并鼓励引导群众在基层就近就医。一是配合落实基层首诊制和双向转诊制度。2011年，市政府办公厅印发《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝办发〔2011〕293号）规定，统一医保就医管理模式，实行不同等级医疗机构差别化报销比例和差别化支付政策，按照医疗机构等级设置不同报销比例和报销起付线，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，形成“小病到社区、大病到区县、重病到三级医院、康复回社区”的良好就医格局。二是实行转诊三级医疗备案制度。对在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院未备案的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。三是确定定点医疗机构总额控制预算时注重向基层倾斜，2015年，全市总额控制预算额再向基层医疗机构倾斜2%。
关于支持医疗联合体建设的建议，市级相关部门已多次协商，并将结果写入了今年的医改方案中。具体为：《重庆市人民政府关于印发重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（渝府发〔2016〕18号）关于积极推进医疗联合体建设中指出：“各区县（自治县）公立医院采取县乡一体化或医疗协作的方式。与本行政区域内乡镇卫生院和社区卫生服务机构建立医疗联合体，2016年各区县（自治县）均要建立医疗联合体。市级公立医院可通过托管或医疗协作的方式与区县（自治县）公立医院组建医疗联合体。鼓励探索多种上下联动形式，按照利益共享、责任共担原则，在医疗联合体内部建立分工协作、双向转诊机制。加强城乡对口帮扶，推进医师多点执业，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，制定区县（自治县）高级职称医务人员到基层医疗机构坐诊挂号费特殊政策，促进优质资源下沉。”
下一步，我们将认真贯彻落实该《重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案》要求，推动医联体建设。
重庆市人力资源和社会保障局
2016年7月8日
联系人：邓霜
联系电话：88622925
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