关于市四届人大四次会议第0395号建议的复函_重庆市人力资源和社会保障局

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[ 发布机构 ]	市人力社保局	[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2020-04-09	[ 发布日期 ]	2016-07-11

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[ 发布日期 ]	2016-07-11
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关于市四届人大四次会议第0395号建议的复函

日期：2016-07-11

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重庆市人力资源和社会保障局关于

市四届人大四次会议第0395号建议的复函

渝人社函〔2016〕897号

彭禄友代表：

您提出的《关于切实加强民办医院报销城乡合作医疗费监管的建议》（第0395号）收悉。经与市卫生计生委共同研究办理，现答复如下：

一、关于“制定和完善民办医院报销城乡合作医疗监管办法”建议

为了加强医保监管，确保基金安全，近年来，我市制定了系列制度和措施：

一是加强医保支付制度改革，从源头上控制基金风险。市委、市政府把深化医保支付方式改革纳入社保改革事项，2009年试行医保总额控制付费试点，2012年我局会同市财政局、市卫计委出台总额控制付费实施意见，2015年进一步从基金预算管理、程序公开、考核指标体系、激励约束机制四方面进行完善。同时，加大单病种结算范围，目前56个病种实行单病种结算，费用封顶，群众简单易懂。

二是加强医保协议管理，通过协议规范医疗服务行为。从今年起，国家取消对医保定点服务机构的行政审批，市人力社保局及时出台《关于完善医疗生育保险定点医药机构服务协议管理有关问题的通知》，市社保局及时跟进出台经办机构与定点服务机构之间的协议管理程序，完善并印发全市统一的医保定点服务协议文本，通过程序公开、各方代表论证、集体研究、公开公示等程序，强化协议管理。

三是加强医保监管制度建设，强化违规行为查处。在全国最先出台政府规章《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（市政府令第231号）；我局会同财政、卫计、药监、物价、公安、监察等7部门联合出台《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号）；市社保局及时贯彻落实，出台《关于进一步加强医疗保险定点服务机构监督管理的通知》（渝社险发〔2013〕55号）、《关于进一步规范医疗保险定点医疗机构开展诊疗优惠活动有关问题的通知》（渝社险发〔2014〕39号）等规范性文件，从制度上规范定点服务机构的诊疗行为，完善医保监管制度体系。

目前看来，全市已初步建立起了较为系统的医保管理制度，对公立医院和民办医院均进行了服务协议约束。在今后的工作中，我们将根据实际运行情况进一步完善相关协议规定和政策。

二、关于“明确专人加大监督检查力度，对违规操作的取消报销资格”建议

近年，我市采取系列措施，加强对医保定点服务机构的监管和违规行为查处。2015年全市稽核定点医疗机构、定点零售药店1.7万余家次，查处违规事项2660个、违规费用2550余万元，查处机构中被暂停医保结算80家、中止协议7家、解除协议6家。

一是建立部门联动工作机制。市人力社保局会同财政、公安、卫计、物价、食药局等部门建立部门联动机制，各司其职对违规行为查处。2013年以来连续3年我局会同各部门联合部署全市医保定点服务机构专项检查，主要以打击过度医疗、虚假就医、滥用理疗项目、“医媒拉客”等为重点。今年下半年，我局和市卫计委还要联合开展打击民营医疗机构“骗保骗助”行为的专项行动。

二是建立日常监管工作机制。各级社保经办机构建立了日常巡查、夜间突击检查、专项检查、区县之间交叉检查、组织跨区县协查和片区联组交叉检查、市级抽查、专案调查等各项常态监管工作机制。

三是建立网上智能监控系统。2013年我市建成城乡居民医保网上监控系统，2015年推进到职工医保使用。通过智能监控系统，将医保业务系统中的费用审核功能和监控功能进行整合优化，实现费用审核、服务监控同系统操作、同平台实现，从过去抽查数据到现在对系统预警数据全面核查，既提高监控效率，又拓宽监控范围。

四是探索购买服务引入市场力量监管。为发挥社会公共服务作用，2014年探索通过购买服务，聘请会计师事务所对费用增幅最高的医疗机构和肾透析人月均费用超过1万元的医疗机构进行数据核查。2015年聘请会计师事务所对120个零售药店进行数据核查。同时，发挥职工大额医疗和城乡居民大病保险参与服务的商业保险公司作用，强化监管力量。

五是建立社会各界共同参与监管工作机制。出台我市举报骗取社会保险基金行为奖励办法，设立举报奖励专项资金。同时，2015年全市建立了社会义务监督员队伍，由社会各界906人组成。

六是加大医保政策宣传力度。制作5集医保专题宣传片和社保卡应用宣传片和动漫片，在重庆电视台和市内交通轨道公共视频播放，力争形成广大参保群众知晓理解政策、公众参与监管的社会舆论氛围。

七是开展从严打击“医媒拉客”专项行动。2014年起每年开展以诊疗优惠活动名义违规收治参保人的专项检查。今年4月以来，又在全市部署打击“医媒拉客”专项行动。今年以来，全市已查处“医媒拉客”医疗机构50家，涉及违规金额221万元。

综上，通过以总额控制付费为主，以按病种、按人头等为辅的复合型医保付费方式，同时加强服务监管、完善信息手段，运行效果明显，医保统筹基金支出增幅在“十二五”期间从31.7%下降到15.8%；参保人员住院政策范围内报销比例从76.8%上升到83.4%。

下一步我们将继续完善监管制度，加强医保网上智能审核监控知识库建设，进一步深化多部门联合监管机制，强化日常监管手段，加大对民办医院违规违约行为的打击力度，确保医保基金的安全。

对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市人力资源和社会保障局

2016年7月11日

联系人：刘馨

联系电话：88622939

邮政编码：401147

抄送：市人大常委会办公厅, 市政府办公厅。

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