| [ 索引号 ] | 1150000000927581XW/2016-18020 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 人大建议办理 |
| [ 发布机构 ] | 市人力社保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 | [ 发布日期 ] | 2016-05-23 |
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| [ 成文日期 ] | 2020-04-09 |
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重庆市人力资源和社会保障局关于
市四届人大四次会议第0292号建议的复函
渝人社函〔2016〕691号
马义华代表：
您提出的《关于进一步完善落实城乡居民医疗保险市级统筹管理办法的建议》（第0292号）收悉。经与市财政局和市卫生计生委共同研究办理，现答复如下：
按国务院的统一部署，我市于2003年启动了新农合试点，2007年启动了城镇居民医疗保险，并于2009年将新农合与城乡居民合作医疗保险管理机构和经办机构进行了合并，建立了城乡统筹一体化的居民医保体系，实现了我市医疗保险制度的全覆盖。2012年实现了医疗保险市级统筹，2013年建立居民大病保险制度。参保人员医保待遇普遍提高，看病就医更加方便快捷。
我市居民医保市级统筹后，我们主要采取了以下几方面的措施，进一步加强基金管理：
一、居民医保基金实行全市统收统支管理
居民医保基金采取“结余留用，缺口分担，超收节支留存”的办法，同时建立周转金制度，统一居民大病保险管理。
（一）结余留用。区县2015年末的居民医保基金滚存结余（含市级调剂金），作为指标结转，与今后年度留存的结余指标，一并用于弥补以后年度的基金缺口。按规定可享受2015年度市级调剂金的区县，经申请对符合规定应享受的市级调剂金作为结余指标留存区县。
（二）缺口分担。为确保基金统收统支后，区县责任不弱化，通知中明确区县应承担以下责任：一是当年度居民医保基金实际征收额低于征收任务的区县，其低于的差额由区县全额承担；二是对当年度居民医保基金实际支出额超过支出任务的，超支额由市和区县按比例分担；三是对当年度居民医保基金收支任务的收支缺口，由市和区县按比例分担。
（三）超收节支留存。为鼓励区县抓征收，重监管，同时也建立了相应的奖励机制。一是对当年度居民医保基金实际征收额超过征收任务的，其超出额的50%作为指标，留存区县；二是对居民医保基金实际支额出低于基金支出任务的，节支额的60%，作为指标留存区县；三是对当年度居民医保基金收支任务的收支结余，按其结余额的50%作为指标留存区县。
（四）建立居民医保基金周转金制度。为确保居民医保待遇及时足额支付，按照上年度居民医保基金支出情况，核定年度医疗保险基金支付周转金，由市财政专户划入区县财政专户。
（五）统一居民大病保险管理。居民医保基金实行统收统支管理后，改大病保险分5家保险公司管理为全市1个单位管理（即5家联保），有关保费结算、待遇赔付、工作考评和资金清算等由市社会保险局统一与承办服务的商业保险公司办理。
二、深化医保付费方式改革
（一）完善医保总额控制付费办法。建立了公开透明的谈判协商机制，通过“两上两下”程序和多方参与的协商谈判机制，确保程序更加公开透明；建立了激励约束和风险共担机制。通过年终考核清算，对总额有结余或超支的医院给予奖惩，有利于促进医院主动控费；建立了较为科学合理的总额控制指标体系。总额控制指标分为服务量、大病住院率等管理指标和住院次均费用、医保综合报销比例等指标。针对区县公立医院改革还专门增设了本区域内就诊率、药占比等指标，以体现医保管理公平合理。
（二）加快单病种付费制度改革。目前已实施了急性单纯性阑尾炎、老年性白内障等50个病种，并将按照“成熟一批公布一批”的原则，逐步扩大。合理确定病种医保结算标准，医院原实际发生费用高于收费标准的，医保基金统一按单病种收费标准进行结算；医院实际发生费用低于单病种收费标准的，实行“双限控制”，即医保基金结算标准既不能超过医院原实际发生费用的120%，也不能超过单病种收费标准。单病种结算方式在全市所有二级定点医院强制执行，鼓励一级、三级医院执行。
（三）建立居民医保基层医疗机构普通门诊费用统筹制度，实行定点管理，按人头付费。居民医保参保人员可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构定点，期限为一年，可年中变更定点。参保人员在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，居民医保基金每年按60%的比例，实行限额报销，2016年报销限额为50元/人；医保经办机构根据基层医疗机构的实际定点人数按统筹标准结算，2016年统筹标准为30元/人。以后每年的报销限额和统筹标准另行确定。参保人员在本人定点之外的基层医疗机构发生的或超过年度报销限额的普通门诊医疗费用，不纳入居民医保基金支付，可由其普通门诊定额包干资金结余或现金支付。
（四）试点术前门诊检查费用医保报销。为缩短住院时间，减轻老百姓就医负担，我市开展了择期手术术前门诊检查费用纳入医保报销试点工作。一是选择试点医院。先期选择重医附一院、重医附二院、儿童医院、西南医院、大坪医院、新桥医院等6家医院开展试点。二是选择试点病种。试点病种有：宫颈癌、卵巢癌、先天性心脏病、妇科等24个。三是费用报销。参保患者在试点的医疗机构实施择期手术，其入院前10天内符合规定的门诊检查费用纳入医保住院报销。
（五）实施精神病住院按床日付费。我市于2009年建立职工医保精神病住院按床日付费制度，2012年调整完善了医保结算标准，2015年扩大到居民医保实施。一是明确实施范围。全市医保定点医疗机构接收医保的精神病人住院治疗，均实行按床日付费。二是合理确定标准。按照不同医院等级分别确定了精神病人住院按床日付费标准；对第一次住院治疗的，首月增加费用标准；对住院请假的，明确了请假期间的药物费用标准。三是费用结算。精神病住院费用由医保基金和参保人员按比例分担，职工医保报销比例一、二、三级医院分别为96%、92%、90%，居民医保按住院的报销比例执行，其余由参保人员承担。
三、进一步加强就医管理
（一）建立差别化支付政策，引导参保人员到基层就医。按照医疗机构等级设置不同报销比例和报销起付线。一是提高了参保人员在基层医疗机构报销比例，将职工医保在职人员在一、二级医疗机构住院报销比例分别为由原来的85%提高到90%、 87%；居民医保一档参保人员在一、二、三级医院住院报销比例分别为80%、60%、40%。二是降低了参保人员在基层医疗机构报销起付线，将职工医保在一级、二级、三级医院住院起付线调整为200元/次、440元/次、880元/次，社区医疗机构住院起付线调整为160元/次。通过实行差别化支付政策，参保人员在基层医疗机构就医可以获得更高的医疗保障，以此引导参保人员到基层就医。
（二）通过建立转外就医审批制度，保证就医流动的合理性。
参保人员在市内跨区县三级医疗机构就医须通过参保地社保经办机构审批；转外（包括市内转上级医院）就医须按照有关部门规定由医院实行逐级转诊；除突发疾病外，市外就医须经参保地社保经办机构审批，对本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病不能转往我市外治疗。
（三）进一步加强医疗保险服务工作监督管理。
在加强日常监管的同时，我市居民大病保险和职工大额医保通过合署办公形式，充实监管人员队伍。同时，我市从2014年起，加强医疗保险监控信息系统建立，通过智能化监控系统，设置监控指标，实时反映医疗机构接诊参保人情况，将监督管理从医院延伸到科室、医生、参保人；通过完善“三大目录”数据库、药品及相关医用材料使用规范数据库、审核监督标准数据库等，实现服务监督管理的精准化、标准化，提高服务监督效率。
四、建立分级诊疗制度
为合理引导优质医疗资源向基层纵向流动，提高医疗卫生资源利用效率，让群众享受到方便、及时、高效的优质医疗服务。根据国家和我市医改要求，2015年12月，市政府出台了《关于开展分级诊疗制度试点的实施意见》，建立了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。一是完善分级诊疗服务体系。通过加强基层人才队伍建设，提升基层医疗卫生服务能力，加强区县公立医院临床专科建设，加快医疗服务信息化建设和探索推进医联体一体化管理构建完善分级诊疗服务体系，适应需要。二是完善基本药物制度。增加基层医疗机构对高血压、糖尿病等特殊疾病的非基本药物配备，方便此类患者在基层医疗机构就诊取药。三是完善医疗保险政策，鼓励居民在基层就诊。对转诊人员，医保起付线只收一次，下转上的，按上级医疗机构起付线补差，上转下的，不再收取起付线。居民在居住地选择一家医保基层医疗机构定点，参保人员在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，居民医保基金实行按比例限额报销。
五、加强医务人员医德医风建设
一是建立健全了卫生行业作风建设的组织领导机构。二是印发了《重庆市医疗机构医德医风管理办法》《重庆市医疗机构医德医风考评细则》，要求各级医疗机构必须为本院医务人员建立医德医风档案，其中，医务人员的诚信管理作为核心考评内容。三是制定了“建机制 促和谐 提水平”行业作风建设行动计划，以三年为一个周期，着力于六大机制建设，进一步规范医务人员的诊疗行为。同时，加大医保工作的医务人员诚信管理，以改善医患关系，促进和谐社会。
对以上答复有什么意见和建议，请及时反馈我们，以便进一步改进我们的工作。
重庆市人力资源和社会保障局
2016年5月23日
联 系 人：陈义
联系电话：67631180
邮政编码：401147
抄送：市人大常委会办公厅，市政府办公厅。
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